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別記様式第八（第三十二条関係）
平成 年 月 日
（宛先）上越市長
届出者 住所 氏名 印
都市計画法第38 条の規定により、開発行為に関する工事（許可番号平成 年 月 日第 号)を下記のとおり廃止しましたので届け出ます。
記
1 開発行為に関する工事を廃止した年月日
平成 年 月 日 2 開発行為に関する工事の廃止に係る地域の名称
3 開発行為に関する工事の廃止に係る地域の面積
備考 1 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名 を記載すること。
2 届出者の氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合に おいては、押印を省略することができる。
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