全文
先 新居浜市福祉事務所長
電話 続柄
各関係機関 調査 照会 閲覧等をす こ を承諾し す 個人番号
障 害 名
等 級
．自宅
．和式 ．和式
．洋式 ．洋式
．借家。貸主の諾否)
． し ．携帯用
．自宅他人の介助 必要
．他人の介助を必要 ．清拭の
．入浴清拭 し い い ．自分
．自分 第 号様式 第 条関係
年 月 日定
住 定所
氏 定名 印
次の お 日常生活用具の給付を申請し す 申請者
日常生活用具の給付の決 のた 私の世帯の住民登録資料 税務資料その他 つい 個人番号
用具を希望す 理由 氏 名 住 所
生年月日
給付を受けたい 用具の名称 対
象 者 䥹 児 䥺
男・女
身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健
福祉手帳
現在の住 いの
状 況
住 宅
浴 槽
便 器 希望業者名
備 考
現在の介護の
状 況
入 浴
排 泄
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変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
・平成２９年３月１日以降に行われる医薬品（後発医薬品等）の承認申請
[r]
7:00 13:00 16:00 23:00 翌日 7:00 7:00 10:00 17:00 23:00
・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
原子炉冷却材浄化系沈降分離槽 ※１ 原子炉冷却材浄化系受けタンク 燃料プール冷却浄化系受けタンク 復水浄化系沈降分離槽 ※２ 復水浄化系受けタンク
1号炉 約429 約112 約322 約0.1. 2号炉 約431 約102 約305
～3kVA 4kVA～6kVA 7kVA～49kW ～5kW 6kW～49kW. 料金 定額制 従量制
