許 可
許可 更新 様式第五 第五十五条関係
解体業 申請書
※許 可 番 号 ※許可年 日
年 日
熊本市長
郵便番号 住 所
氏 印 法人 あ 称及び 表者 氏 電 番号
使用済自動車 再資源化等 関 法律第 条第 項 規 必要 書類を添
え 解体業 許可 許可 更新 を申請 ま
事業所 称及び所在地
称
所在地
郵便番号
電 番号
事業 用 供 施設 概要
他 解体業又 破砕業 許可 他 都道府県 を含
を い 場合 あ そ 許可番号 申請中 場合 あ 申請年 日
都道府県・市 許可番号 申請中 場合
あ 申請年 日
他 廃棄物処理法 基 く産 業廃棄物処理業 許可 他 都道府県 を含 を
い 場合 あ
そ 許可番号 申請中 場合 あ 申請年 日
都道府県・市 許可番号 申請中 場合
あ 申請年 日
解体業を行 う 事業所 外 場所 使用済自動車又 解体自動車 積替え又 保 管を行う場合 当 場所
役員 氏 及び住所 業務を執行 社員 取締役 執行役又 準 者を いい 相談役 顧問そ 他い 称を 者 あ を問わ 法人 対 業 務を執行 社員 取締役 執行役又 準 者 等 上 支配力を
認 者を含 法人 あ 場合 記入
ふ
氏 役職 住 所
第 条 規 使用人 氏 及び住所 当 使用人 あ 場合 記入 ｡)
ふ
氏 役職 住 所
法 理人 氏 及び住所 未成年者 あ そ 法 理人 個人 あ 場合 記 入
ふ
氏 住 所
法 理人 称及び住所並び そ 表者 氏 未成年者 あ そ 法 理 人 法人 あ 場合 記入
称
ふ
表者 氏
住 所 郵便番号
法 理人 役員 氏 及び住所 業務を執行 社員 取締役 執行役又 準 者をいい 相談役 顧問そ 他い 称を 者 あ を問わ 法人 対 業務を執行 社員 取締役 執行役又 準 者 等 上 支配力を 認 者を含 未成年者 あ そ 法 理人
法人 あ 場合 記入
ふ
氏 役職 住 所
発行済株式総数 分 上 株式を 株主又 出資 額 分 上 額 相当 出資を い 者 法人 あ 場合 い 当 株主又 出資 を い 者 あ 記入
ふ
氏 又 称 住 所
保 株式 数 又 出資 金額
標準作業書 記載事項
使用済自動車及び解体自動 車 保管 方法
廃油及び廃液 回収 事業 所 流出 防止及び保 管 方法
使用済自動車又 解体自動 車 解体 方法 指 回収 物品及び鉛蓄電池等 回収
方法を含
油水分離装置及びた ま 等 管理 方法 を 設置 場合 限
使用済自動車又 解体自動 車 解体 伴 生 廃 棄物 解体自動車及び指 回収物品を除く 処理
使用済自動車又 解体自動 車 分離 た部品 材料 そ 他 用 保管
方法
使用済自動車及び解体自動 車 運搬 方法
解体業 用 供 施設 保守点検 方法
火災予防上 措置
△手数料欄
備考 △印 欄 記入 い
※印 欄 更新 場合 記入
事業所 複数あ 場合 事業所 称及び所在地 及び 事業 用 供
施設 概要 欄を繰 返 設け 事業所 記載
事業 用 供 施設 概要 欄 い 当 施設 構造を明
図面等を添付 可能
役員 氏 及び住所 欄そ 他 氏 又 称及び住所 記載を要 各
欄 い 当 べ 者を記載 記載 い
様式 例 作成 た書面 記載 そ 書面を添付
標準作業書 記載事項 欄 い 当 標準作業書 全文 写 を添
付 可能
用紙 大 日本工業規格Ａ
氏 を記載 押印 え 署 場合
