お 上記担保物に抵当権を設定することを承諾します
年 日
福岡市 区 長 様
納税者 住居所
氏名 印
電話番号
成 年度 税 金 円及び地方税法所定 延滞金 額について徴収 換価 猶 予による納税担保として 上記担保物を提供します
車 台 番 号 原 動 機 形 式 使 用 本 拠 位 置
担保提供書 謄本
自 動 車 表 示
自動車登録番号
車 両
形 式 年 式
受付印
電話番号
所有者 住居所
氏名 印
電話番号
上記 担保提供書と相違 いことを認証する
年 日
福岡市 区 長
徴税吏員 印
担保提供書 謄本
用途 関係法令 理由 教示 提出用 地方税法 ６ほ
記載方法
○担保提供書 謄本 自動車の抵当権設定登録 名称
担保提供書 謄本 納税 猶予等 担保として自動車 提供をする場合に 抵当権設定 登録嘱 登録原因を証する書面として使用するも す
自動車 表示 欄 自動車登録ファイル上 自動車 表示を記載してく さい
本文中に 猶予に係る市税 年度 税目及び税額 延滞税 確定し も に限る 並びに猶 予 種類を記載してく さい
所有者住所氏名 欄 担保物 所有者 納税者以外 第 者 ある場合に記載してく さい
担保提供書 謄本 ※自動車用
