課 長 係 長 担 当 者
担 当 者 確 認 印 担 当 者 確 認 印
納 税 課 確 認 印 納 税 課 確 認 印
課 長 区
納 税 課 係 長 担 当 者
年度
年度 法
人 税 務 課 処 理 欄
出議 ・ ・ 承 認
却 下
月分から１１月分まで １２月１０日 月分から ５月分まで（翌年） ６月１０日 理由
承認 ・ 却下（却下理由 ）
承認 ・ 却下（却下理由 ） 決裁 ・ ・ 施行 ・ ・ 年 月
人（外 人） 人（外 人） 人（外 人）
(1)現に市税の滞納があり又は最近において著しい納入 遅延の事実がある場合においてそれがやむを得ない 理由による ものであるときは、その理由の詳細 (2)申請の日前１年以内に納期の特例について、その承 認の取消しを受けたことがある場合には、その有無
人（外 人） 人（外 人）
⑥
有 ・ 無
⑦ 所得税源泉徴収税額の納期の特例
に関する申請書の提出の有無
有 ・ 無
円（外 円） 円（外 円） 円（外 円）
申請日前６ヶ月間の各月末の給与を
受ける者の人員及び各月の支払金額
（外書は臨時勤務者に係るもの）
人（外 人）
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
地方税法第３２１条の５の２ の規定による特別徴収税額の納期の特例についての承認を申請します。
地方税法第３２８条の５第３項
平成 年 月分（ 月 日納期限分）以後の特別徴収税額
住所又は所在地
福 岡 市 長 殿
特例の適用を受けようとする税額
④
①
申
請
者
（平成 年 月 日提出）
⑤
年 月 年 月
年 月 年 月 円（外 円）
円（外 円） 円（外 円） 年 月
法 人 番 号
③
電話番号
②
指定番号
－
氏名又は法人
の名称及び
代表者氏名印
印
法人税務課
受付印
