第 81 号様式（第 73 条関係）
年 月 日
練馬区長 殿
申出人 住所
氏名 印
電話
生活幹線道路買取請求申出書
下記の土地について、生活幹線道路用地として買取を請求したいので、関係書類を添えて申込みます。
記
１．土地の所在 練馬区
２．土地の面積 ㎡（概略）
３．土地の現況
４．引き渡しができる時期
５．添付書類 案内図、公図の写し、配置図（道路計画部分着色）
生活幹線道路買取請求申出書 条例様式集【開発調整編】：練馬区公式ホームページ
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