別紙様式４
精神科重症患者早期集中支援管理連携加算 精神科複数回訪問加算 係 届出書 届出 変更 消し
理番号 訪看27 28 号
届出事項
．精神科重症患者早期集中支援管理連携加算 ．精神科複数回訪問加算 上記 届け出ます
成 日
指定訪問看護事業者 所在地及び名称
代表者 氏名 印
北海道厚生局長 殿
ステ ションコ ド
指定訪問看護ステ ション 所在地及び名称
管理者 氏名
．精神科訪問看護基本療養費 係 届出内容
〇届出状況 本届出時 提出 既届出： 理番号
．24 時間対応体制加算 係 届出内容
〇届出状況 本届出時 提出 既届出： 理番号
無
※精神科複数回訪問加算を届け出 場合 24 時間対応体制加算を届け出 い 必要 あ
備考：精神科訪問看護基本療養費 係 届出時 厚生局 通知さ た 理番号 付さ た副本 コピ を添 付す こ
：24 時間対応体制加算を届け出 い 場合 24時間対応体制加算 係 届出時 厚生局 通知さ た 理番号 付さ た副本 コピ を添付す こ
：24 時間対応体制加算を届け出 い い場合 あっ 精神科重症患者早期集中支援管理連携加算を届 け出 場合 連携す 保険医療機関 24時間 往診又 精神科訪問看護 指導を行うこ
体制 あ こ 確認 文書を添付す こ
：届出書 正副を2通提出す こ
付 日 成 日 決定 日 成 日
