様式第一号 第 条関係
※受付 日
障
害
児
福
祉
手
当
認
請
求
書
認 定 を 受 け よ う と す る 者
ふ
氏 名 ・ 性 別 ㊞
男・女
生 日
明 治
大
昭 和
成
日 満 歳
住 所
℡
個人番号
他 制 度 の 適 用 状 況
障害基礎 金・特別
児童扶養手当等 受
給状況
受給し い
支給停 さ い
申 請 中
受給し い い
金等 種類
証書記号番号
身体障害者手帳・療 育手帳・精神障害者
保健福祉手帳 所
状況
番 号
あ 等 級 級
障 害 名
し
施設へ 入所状況 収容さ い さ い い
そ 他
関係書類 添え 障害児福祉手当 受給資格 認 請求しま
成 日
氏 名 ㊞
あ 先 越市社会福祉 務所長
※認 却
日
(支給開始 )
※備 考
振込指 口
銀行名
銀 行 信用金庫 信用組合 農 協
支店名
支店
預金種別 普通 口 番号
フリガナ
口 名義人 認 請求者
◎ 裏面 注意 く読 記入し く さい
◎ 字 楷
い
書 つ 書い く さい
◎ ※欄 記入し い く さい
裏面
注意
欄 障害基礎 金 特別痔 扶養手当等他 制 障害 支給 由
金等 受給状況 つい 該当 も ○ 囲 く さい
ま い 該当 内 具体的 記入し く さい
欄 身体障害者手帳 所持 無 つい 該当 も ○ 囲 く さい
欄 障害児入所施設等 施設 収容さ い う つい 該当 も
○ 囲 く さい
所得額等調査承諾書及び個人番号告知
障害児福祉手当認
請求
係
成
分所得
つい
福祉課
私
世帯全員
課税台帳
閲覧
確認
こ
承諾し
ま
扶養義務者
個人番号
告知しま
成 日
住所 越市
氏名 印
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
先 越 市 長
