様式第 号 表
上越 少額 事等契約希望者 録申請書
あ 上越 長
上越 注 少額 事等 い 契約希望者 録 申請
住 地
〒9438601
上越
木田
－
－
商 号 又 称
ョウ ウム ン ※申請 使用印
上 越 務 店
表者職 氏
ョウ ウ
上
越
郎
電 番 号 025- 526- 5111 ＦＡＸ番号 025- 526 - 6111
備考
申請 使用印 見積書 契約書 請求書等 使用 も 法人 場合 表者印 使用 い
個人事業主 場合 認印 も差 支えあ ム等 変形 い材質 も 又 量販 様 印影 あ う も 避 い
◎希望業種 (裏面 当 箇 も○印 い)
希望 位
録希望業種 (裏面の 工事等の種類 のう から希望する順位５業種ま 選択
し く さい)
資 又 免許 有 場合 そ 種類 称等
建具 事
事 技能士 施
電気 事 電気 事士 第 種
大 事
備考
上越 少額 事等契約希望者 録申請 手引 記載 書類 掲示 又 添付 い
希望業種 事等 履行 資 又 免許 必要 業種 そ い
場合 録 そ 種類 称等 記入 そ 証明 書類
写 添付 い
資 又 免許 必要 い業種 も 持 い 資 又 免許 あ そ 証明 書類 写 添付 い
上
越
法人 表者 職 ･氏 記入 個人事業主 氏
記入
申請書 裏面 表 欄 事等 種類
自主施 可 能 も 希望
内 記載
い
法 上 資 許可 必要 業種 必 記 載 そ 確認
書類 写 提出 い
法 上必要 資 も 持 い 資 技能士 あ 記入 い
記載例
法人 場合 記事 証明書 記 載 商号 記入
個人事業主 場合 通常使用 い 商号 あ そ 記入 特
裏
事等 種類 主 種 ※表面 記載 録希望業種 中 施 可能 も ○印 付 い
土木一式 事 － 建築一式 事 －
大 事 大 事／型枠 事／造作 事
官 事 官 事／ 事／ 防水 事／吹 付 事／ 出 事／洗い出 事
び 土 ｺﾝｸﾘｰﾄ 事
ン 据付 事／ 作物解体 事／ い 事／ い打 事／ い抜 事／場 打 い 事／掘削 事／盛土 事／ ン 事／ ン 打設 事／
ン 事
石 事 土 事／石積 張 事／ ン 積 張 事
屋根 事 屋根ふ 事
電気 事 引込線 事／構内電気設備 事／照明器具 蛍 灯 白熱灯 水銀灯 ハ ン電灯 非常照明 ネ ン ／ ンセン ／ ュ ビ ／ 電盤／配電盤
管 事 冷暖 設備 事／空気調和設備 事／給排水 給湯設備 事／ 厨
う
設備 事／衛生設備 事／ 浄化槽 事／水洗便 設備 事／ 管配管 事／ 事／管内更正 事／そ イ ･ ン ･
事
ン 積 張 事／ ン 積 張 事／ イ 張 事／石綿 張 事
鋼構造物 事 鉄骨 事／鉄塔 事／屋外広告 事 鉄筋 事 鉄筋加 組立 事／ 接 事 板金 事 板金加 付 事／建築板金 事
事 加 付 事
塗装 事 塗装 事／溶射 事／ イ ン 事／ 張 上 事／鋼構造物塗装 事／路面表示 事
防水 事 防水 事／ 防水 事／ ン 事／塗膜防水 事／ 防水 事／ 注入防水 事
内装 事 イン 事／ 井 上 事／壁張 事／内装間 切 事／床 上 事／畳 事／家具 事／そ
機械器具設置 事
搬機器設置 事／集 塵 機器設置 事／給排気機器設置 事／揚排水機器設置 事／ 技施設設 置 事
電気通信 事 電気通信線路設備 事／電気通信機械設置 事／放送機械設置 事／ 通信設備 事／情報 制御設備 事／ ビ ョン電波 害防除設備 事
造園 事 植 事／地被 事／地 え 事
建具 事 付 ／金属製 ンウ 付 ／ 付 ／木製建具 付 ／ふ 付 ／そ
消防施設 事
屋内消火栓設置 事／ ン 設置 事／屋外消火栓設置 事／火災報知設備 事／非常 警報設備 事／漏電火災報知器設置 事／金属製避難 救助袋 緩降機 避難橋 排煙設 備 設置 事
そ 事 上記 外 も
事等 種類 当 も いも 得意 種
あ 記載 い
