年 月 日
（
-
-
） 兆 十億 百万 千 円（ ）
人 人
21 人22 23
代 表 者 氏 名 印
経 理 責 任 者 氏 名
※
処理
事項
所 在 地
事業種目 上越市が支
店等の場合 は本店所在 地と併記
電 話 前 期 末 現 在 の資 本 金 の額 又 は出 資 金 の額
受付印
平成 年 月 日 法 人 番 号 申告年月日（
宛先）
新潟県上越市長
通 信 日 日 付 確 認 印
発 信 年 月 日 整 理 番 号 事務所区分 管 理 番 号 申告区分
0
0
0
0
0
決算確定の日
残 余 財 産 の 最 後 の 分 配又は引渡しの日
0
0
0
0
0
0
均 等 割 額
0
0
及 び 支払 方法
0
合 計
還 付 を 受 け よ う
0
0
0
0
0
0
0
指 定 都 市 に 申 告 す る 場 合 の ⑮ の 計 算
0
区 名
0
従 業 者 数
0
人
平成 年 月 日
※ 区コード月数
分 割 基 準
当該法人の全従業者数左のうち上越市 分 の 従 業 者 数
上越市分の均等割 事 務 所 、 事 業 所 又 は 寮 等 の 所 在 地 の税率適用区分に 用い る従業 者数
法 人 税 割 額
税率（ ／100）
税 額
0 0
0
0
100
12. 1 十億 百万
⑥ 22
（ ）
この申告により納付すべき市民税額 ⑬＋⑰
⑱のうち見込納付額
0
0
0
12. 1
均
等
割
額
算定期間中において事務所等を有していた月数
既に納付の確定した当期分の均等割額
この申告により納付すべき均等割額 ⑮−⑯
⑭ 12
外国の法人税等の額の控除額
仮装経理に基づく法人税割額の控除額
差引法人税割額 ⑥−⑧−⑨又は⑦−⑧−⑨
既に納付の確定した当期分の法人税割額
租税条約の実施に係る法人税割額の控除額
この申告により納付すべき法人税割額 ⑩−⑪−⑫
×
⑨
× 円 ⑩
⑪ 退職年金等積立金に係る法人税額
還付法人税額等の控除額
国際戦略特別区域において機械等を取得した場合等の法人税額の特別控除額 試験研究費の額に係る法人税額の特別控除額
⑬ ⑫ 課税標準となる法人税額又は個別帰属法人税額及びその法人税割額 ①＋②＋③−④＋⑤ ２以上の市町村に事務所又は事業所を有する法人における課税標準
となる法人税額又は個別帰属法人税額及びその法人税割額 21
※ の市民税 の 申告書 連 結 事 業 年 度 分
年
（ふ りが な）
法 人 名
前 期 末 現 在 の資 本 金 の額 及 び 資 本 準 備 金 の額 の合 算 額
前 期 末 現 在 の 資 本 金 等 の 額
（ふ りが な） （ふ りがな）
⑲ ⑯
⑰
⑱ ⑮ ⑭ ⑧
⑳
千 円
⑥ ⑤
0
0
0
0
0
⑦ ②
③
④
法人税の申告書 の種類
青色・その他
摘 要
（使 途 秘 匿 金 税 額 等） 法人税法の規定によって計算した法人税額 平成 年 月 日か ら平 成
関与税理士 署 名 押 印 日 ま で の
月
と す る 金 融 機 関
（電話 - - ） 月
処 分 の 有無 期 限 の 延 長 の
要・否 ①
課 税 標 準
100
差 引 ⑱−⑲
上 越 市 内 に 所 在 す る 事 務 所 、 事 業 所 又 は 寮 等
名 称
平成 年 月 日
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
翌期の中間申告 の要否 こ の 申 告 が 法 人 税 の 申 告
場 合 の 計 算 期 間
中 間 申 告 の 有・無
口座番号（普通・当座）
銀行 支店
事 業 年 度 分 又 は
解 散 の 日 平成 年 月 日
法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額 還 付 請 求 税 額
十億 百万 千 円
円
印
