様式1-12 [1]
第 号
成 日
委任状
代表事業者
越市長 村山 幸 様
構成事業者 商号又 名称
所 在 地
代 表 者 名 印
代表事業者を代理人 定め 入 参加資格確認書類 提出日か 業務委 契約 締結日ま 期間 越市 和区宮崎新田市 地内残地産業廃棄物撤去業務委 に係 越市 契約につい 次 権限を委任 ま
代理人
代表事業者 商号又 名称
所 在 地
代 表 者 名 印
委任事項
1 業務に関 入 へ 参加表明につい 2 業務に関 参加資格確認申請につい 3 業務に関 入 書類 提出につい 4 業務に関 入 辞退につい
5 業務に関 契約に関 事項につい 6 副代理人 選任につい
業務名
越市 和区宮崎新田市 地内残地産業廃棄物撤去業務委