第 号様式 第 条 第 条関係
病後児保育症状連絡票
保
護
者
記
入
欄
乳 幼 児 ・
児童
フリガナ
氏
生 月日 成 月 日 歳 月
保護者
住 所 上越市
氏
電 話 自宅 － － 携帯 － －
主
治
医
記
入
欄
病
指 示 事 項
伝染 危険性 し・ あ
保育上 注意 し・ あ
飲食上 注意 し・ あ
投薬上 注意 し・ あ
そ 他安静等 し・ あ
診察 結果 こ 乳幼児又 児童 病後児保育室利用 つい 意す も 上記
指示します
成 月 日
主治医 ㊞
症状連絡票 病後児保育室 上越市ホームページ
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（注妬）精神分裂病の特有の経過型で、病勢憎悪、病勢推進と訳されている。つまり多くの場合、分裂病の経過は病が完全に治癒せずして、病状が悪化するため、この用語が用いられている。（参考『新版精神医
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大声なし ※１ 100％以内 大声あり ※２ 50％以内. 5,000人 ※１
83 鹿児島市 鹿児島市 母子保健課 ○ ○
内容は「函館から道内」 「本州への国鉄案内」 「旅行に必要なきっぷ」 「割引きっぷの案内」 「団体 旅行」
在宅の病児や 自宅など病院・療育施設以 通年 病児や障 在宅の病児や 障害児に遊び 外で療養している病児や障 （月２回程度） 害児の自
