課長 副課長 係長 係 員 ※抽選番号 ※ 付番号
記第1号様式 (第3条関係)
県 営 住 宅 入 居 申 込 書
成
月
日
先
越
市
長
申
込
者
郵便番号
-
住
所
氏
電
番号
自
宅
-
勤務先
-
記
県営住宅
入居し
い
新潟県営住宅条例第
9
条第
1
項
(
第
52
条
い
準用
第
9
条第
1
項
)
規
関係書類
添え
申し込
こ
申込書
記載
容
事実
相違
又
申込者
現
居し
又
居し
う
親族
含
暴力団員
不当
行為
防止等
関
法律第
2
条第
6
号
規
暴力団員
暴力団員
いう
あ
こ
明し
入居
決
さ
又
消さ
異議あ
申込者
(
現
居し
又
居し
う
親族
含
)
暴力団員
あ
否
確認
警察本部
照会
さ
こ
意し
申込住宅
県営
住宅
特 目的等( )
優先入居
当事項
1 引揚者 2 中国残留邦人 3 炭鉱離職者 4 母子 父子 5 老人 6 多子
7 公共的事業 8 国被害者等 9 配偶者暴力被害者 10 犯罪被害者等 11 心身障害者 12 シックハウス
続 柄
ふ 氏
生 月日
( 齢) 職 業
勤 務 先
所 在 地
間所得額( ) 控 除
(控除額 )
本 人
( 歳)
( )
同
居
親
族
又
は 同
居
し
よ
う
と
す
る
親
族
( 歳)
( )
( 歳)
( )
( 歳)
( )
( 歳)
( )
同 居 外 扶 養 親
族 等
( 歳)
住 所
( )
( 歳)
住 所
( )
単身入居
当事項
1 60歳 2 身体障害者 級
3 精神障害者
級
4 知的障害者 5 戦傷病者
( 症)
6 原爆被爆者 7 生活保護 8 引揚者
(引揚 月日 )
9 ﾊﾝｾﾝ病療養所入所者等 10 配偶者暴力被害者
(保護 月日又 命 効力
発生 月日 )
住宅 困窮状況 現在 居住状況
1 住宅 外 建物等又 険 若しく 不衛生 住宅 居住し い
2 他 世 居し い 不便 あ 住宅 い 親族 居 こ
い
3 世 構成 比べ 住宅 著しく狭い
4 自己 責 立退 要求 け 適当 立退 先 い
5 住宅 い 遠隔地通勤 し い
6 収入 比べ著しく過大 家賃 支払 し い
7 そ 他( )
1 住宅 種類
持家 借家 アパ ト 間借 寮
そ 他( ) 2 住宅 規模
居室数 室 畳 数 畳 3 家賃月額 4 世 人員 人
暴力団員 いこ 確認
当 場合 □ レ 記入し く さい
□ 申込者(現 居し 又 居し う 親族 含 ) 暴力団員 あ
条例第6条第1項第
2号ア又 イ 当事
項
1 60歳 2 未就学児童あ 3 身体障害者 級
4 精神障害者
級
5 知的障害者
6 戦傷病者 ( 症)
7 原爆被爆者 8 引揚者
(引揚 月日 )
9 ﾊﾝｾﾝ病療養所入所者等 10 被災者
※ 居親族要件 住宅困窮要件 収入基準
収入月額 (所得額 －控除額 )／12＝ 適 不適
課長 副課長 係長 係 員 ※抽選番号 ※ 付番号
記第1号様式 (第3条関係)
県 営 住 宅 入 居 申 込 書
成
月
日
先
越
市
長
申
込
者
郵便番号
012
–
3456
住
所
越市木田○丁目○番○号
氏
越
太郎
電
番号
自
宅
025-
○○○
-
○○○○
勤務先
025 -526-5111
記
県営住宅
入居し
い
新潟県営住宅条例第
9
条第
1
項
(
第
52
条
い
準用
第
9
条第
1
項
)
規
関係書類
添え
申し込
こ
申込書
記載
容
事実
相違
又
申込者
現
居し
又
居し
う
親族
含
暴力団員
不当
行為
防止等
関
法律第
2
条第
6
号
規
暴力団員
暴力団員
いう
あ
こ
明し
入居
決
さ
又
消さ
異議あ
申込者
(
現
居し
又
居し
う
親族
含
)
暴力団員
あ
否
確認
警察本部
照会
さ
こ
意し
申込住宅
県営
○○
住宅
特 目的等( )
優先入居
当事項
1 引揚者 2 中国残留邦人 3 炭鉱離職者 4 母子 父子 5 老人 6 多子
7 公共的事業 8 国被害者等 9 配偶者暴力被害者 10 犯罪被害者等 11 心身障害者 12 シックハウス
続 柄
ふ 氏
生 月日
( 齢) 職 業
勤 務 先
所 在 地
間所得額( ) 控 除
(控除額 )
本 人
H1 1 1 ( 28 歳)
公務員 越市役所
越市木田1丁目1番3号
○○
( )
越 太郎
同
居
親
族
又
は 同
居
し
よ
う
と
す
る
親
族
( 歳)
( )
( 歳)
( )
( 歳)
( )
( 歳)
( )
同 居 外 扶 養 親
族 等
( 歳)
住 所
( )
( 歳)
住 所
( ) 単身入居
当事項
1 60歳 2 身体障害者 級
3 精神障害者
級
4 知的障害者 5 戦傷病者
( 症)
6 原爆被爆者 7 生活保護 8 引揚者
(引揚 月日 )
9 ﾊﾝｾﾝ病療養所入所者等 10 配偶者暴力被害者
(保護 月日又 命 効力
発生 月日 )
住宅 困窮状況 現在 居住状況
1 住宅 外 建物等又 険 若しく 不衛生 住宅 居住し い
2 他 世 居し い 不便 あ 住宅 い 親族 居 こ
い
3 世 構成 比べ 住宅 著しく狭い
4 自己 責 立退 要求 け 適当 立退 先 い
5 住宅 い 遠隔地通勤 し い
6 収入 比べ著しく過大 家賃 支払 し い
7 そ 他( )
1 住宅 種類
持家 借家 アパ ト 間借 寮
そ 他( ) 2 住宅 規模
居室数 室 畳 数 畳 3 家賃月額 4 世 人員 人
暴力団員 いこ 確認
当 場合 □ レ 記入し く さい
□ 申込者(現 居し 又 居し う 親族 含 ) 暴力団員 あ
条例第6条第1項第
2号ア又 イ 当事
項
1 60歳 2 未就学児童あ 3 身体障害者 級
4 精神障害者
級
5 知的障害者
6 戦傷病者 ( 症)
7 原爆被爆者 8 引揚者
(引揚 月日 )
9 ﾊﾝｾﾝ病療養所入所者等 10 被災者
※ 居親族要件 住宅困窮要件 収入基準
収入月額 (所得額 －控除額 )／12＝ 適 不適
注 ※ 欄 記入し い く さい
