先 越市長
申請者 住 所
氏 印
経営 相当程度 合理化 伴う金融 引 調整を行っ い こ
記 借入 減少 生 経営 安 支障 生 中小企業
信用保険法第 条第５項第７号 規 基 認 さ う 願い
1 金融機関 総借入金残高 うち 借入金残高 占め 割合
： 日 借入金残高 ： 日 金融機関 総借入金残高
2 借入金残高 減少率
： 日 借入金残高
： 日 前 期を記入 こ 借入金残高
3 金融機関 総借入金残高 減少率
： 日 金融機関 総借入金残高
： 日 前 期を記入 こ 金融機関 総借入金残高
注 経済産業大臣 指 金融 引 調整を行っ い 金融機関 称を記入 こ
注 申請者 全 金融機関 総借入金残高及び指 金融機関 借入金残高 確認可能 残高証明書
財務諸表 借入証書等を添付 こ
留意事項
本認 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市長 認 を けた後 本認 効期間 金融機関又 信用保証協会 対 経営安 関連保証
申込 を行うこ 必要
% - × 注
成 日 中小企業信用保険法第 条第５項第７号
規 認 申請書
記
％ ／
% - ×
認 者 越市長 村 山 幸 印
注 本認 書 効期間 ： 成 日 成 日
産振第 号
成 日
