指 定 申 請 指 定 更 新 申 請 手 引
◆ 短 期 入 所 生 活 護
◆ 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護
※ 単 独 型 事 業 所
※ 体 施 設 特 別 養 護 老 人 ホ ム 外 事 業 所
短 期 入 所 生 活 護 及 び 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 指 定 け う 場 合 又
指 定 日 前 回 指 定 更 新 日 指 定 更 新 け う 場 合 提
出 書 類 載 申 請 書 等 岡 山 事 業 者 指 導 課 提 出 必 要 あ
指 定 又 指 定 更 新 事 務 流
事 前 協 議 申 請 書 等 付 審 査 指 定 更 新 通 知
新 規 指定 更新 予定日 前々 日 約 ヶ 日付 指定 更 新
※ 事 業 所 指 定 指 定 更 新 毎 回 日 付 け 行 い
事 前 協 議 い 新 規 申 請 場 合
指 定 申 請 行 う 予 定 事 業 者 必 当 課 事 前 協 議 行 く い
※ 事 前 協 議 当 電 当 課 担 当 者 都 合 確 認 予 約 く い 協 議 時 期 計 面 作 成 後 建 築 確 認 申 請 前
出 席 者 必 事 業 者 責 任 回 答 者 来 庁 く い
※ 設 計 コ ン サ ル ン や 建 築 事 業 者 相 談 不 可 持 参 資 料 施 設 事 業 所 計 面
提 出 期 限 提 出 方 法 い
提 出 期 限 指 定 予 定 日 指 定 更 新 予 定 日 前 々 日
例 日 指定 指定 更 新 け 場合 日 提 出 期限
※ 日 閉 庁 日 場 合 翌 開 庁 日 提 出 期 限
提 出 方 法 新 規 申 請 場 合 岡 山 事 業 者 指 導 課 持 参 ※ 郵 送 不 可 更 新 申 請 場 合 持 参 又 郵 送
提 出 先
〒 －
岡 山 市 北 区 大 供 － － S 会 館 階 岡 山 市 保 健 福 祉 局 事 業 者 指 導 課 施 設 係
T － － X － －
メ ー ア ド ス
ji shidou city okayama jp
成「】 8 改訂
留 意 事 項
指 定 申 請 書 類 提 出 後 人 員 確 保 い 明 場 合 や 人 員 変 更
生 場 合 当 課 連 絡 く い
連 絡 く 指 定 け 虚 偽 申 請 当 場 合 指 定 消
あ 留 意 く い
そ 他 主 手 続
生 活 保 護 法 指 定
成 「【 】 1 日 降 生 活 保 護 法 第 条 第 規 定 護 保 険 法 規
定 指 定 場 合 生 活 保 護 法 指 定 護 機 関 指 定 け
生 活 保 護 法 指 定 護 機 関 指 定 不 要 場 合 別 途 申 出 書 担 当
課 提 出 く い
岡 山 保 健 福 祉 局 生 活 保 護 自 立 支 援 課 療 扶 助 適 化 係 電
業 務 管 理 体 関 届 出
事 業 者 初 護 ビ 事 業 所 等 指 定 け 場 合 業 務 管 理 体
関 届 出 必 要 問 い 合 わ く い
岡 山 保 健 福 祉 局 事 業 者 指 導 課 施 設 係 電
し図図た費//ててて.止じ図と.oず制と制m制.すた/しoしつずつ/すじgとoつ囲と制囲じ正oつ/すじgとoつ囲と制囲じ正oつ_001【9.し図mせ ッ ＞ 事 業 者 情 報 ＞ 事 業 営 い 方 ＞ 護 障 害 事 業 者 ＞ 護 ビ 事 業 者 業 務 管 理 体 整 備 関 届 出 い
提 出 書 類
指 定 更 新 申 請 必 要 書 類
短 期 入 所 生 活 護 及 び 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 指 定 申 請 又 指 定 更 新 申 請 行
う 書 類 必 要
※ 申 請 当 一 覧 表 番 号 並 提 出 く い
重 要 ※ 申 請 者 え 申 請 書 類 一 式 写 を 必 保 管 く い
指 定 更 新 申 請 書 類 一 覧 表
新 規 指 定
必 要 書 類 指 定 更 新 備 考
申 請 申 請
□
指定 更 新 申請 係 提出 書類 ェ ック ○ ○□
指 定 許 可 更 新 申 請 書 ○ ○ 様 式 第 号□
護予防 短期入所生活 護 指定 係 載事 ○ ○ 付 表 8-1又 8-」□
申請者 開設者 定款 又 寄附行為等 写 ○ ○ 原 証 明□
法 人 事 証 明 書 ○ ○ 原□
従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 ○ ○ 岡 山 様 式□
資 格 証 等 写 ○ ○ 写□
雇用 契 約 書等 写 ○ ○ 写□
配 置 師 契 約 書 写 ○ ○ 写成「】 8 改訂
- 」 -
10
□
管 理 者 経 歴 書 ○ × 参 考 様 式11
□
事 業 所 施 設 置 ○ ×1「
□
事 業 所 施 設 面 ○ ×1」
□
事 業 所 施 設 写 真 ○ ×14
□
運 営 規 程 ○ ×15
□
利用者 苦情 処理 講 措置 概 要 ○ ○ 参 考 様 式1【
□
建物 事 証明 書 又 賃 貸借 契 約 書 写 ○ ○ 原 又 写1】
□
法 人 決 算 書 産 目 録 ○ ○18
□
損害 賠 償 対応 可 能 あ わ 書 類 ○ ○ 写19
□
協力 療機関 契約書等 写 ○ × 写「0
□
当 申 請 係 誓 約 書 ○ ○ 岡 山 様 式「1
□
役 員 等 簿 ○ ○ 岡 山 様 式「「
□
建 築 物 関 連 法 協 議 録 報 告 書 ○ × 岡 山 様 式「」
□
護給付 算定 係 体 等状況一覧表 × ○ 岡 山 様 式「4
□
体 等 届 出 書 一 式 ○ × 岡 山 様 式※ 書 類 ほ 必 要 応 追 加 資 料 求 場 合 あ
成「】 8 改訂
- 4 - 申 請 書 類 載 留 意 事 項
事 留 意 各 様 式 等 必 要 事 載 く い
指 定 更 新 申 請 係 提 出 書 類 ッ ク シ
※ 回 提 出 書 類 当 箇 所 ○ 付
指 定 許 可 更 新 申 請 書 様 式 第 号
載 項 目 載 留 意 事 項
● 法 人 種 別 株 式会 社 社 会 福祉 法 人 療 法人 等 別 載
● 法 人 所 轄 庁 申 請 者 行 政 庁 大 臣 都 道 府 知 事 等 許 認 可 等 け 設 立 法 人 あ 場 合 そ 所 管 庁 載
※ 営 利 法 人 株 式 会 社 合 会 社 等 場 合 載 不 要
● 表 者 職 法 人 表者 職 表 締 役 理事 長 表 社 員 等
氏 生 氏 生 日 表者 所 自宅 所 載
日
● 表 者 所 ※ 役 員 等 簿 一 致 い 確 認
事 業 所 等 指 定 け う 事 業 所 称 所 在 地 電 切委X 番 号
● 称 載
● 所 在 地 開 設
場 所 ※ 付 表 又 運 営 規 程 載 容
● 連 絡 先 一 致 い 確 認
● 実 施 事 業 一 所 在 地 い
回 申 請 事 業 当 欄 入
既 指 定 等 け い 事 業 時 申 請 事 業 当
欄 ○ 入
指 定 あ 事 業 当 欄 入
● 指 定 許 可 申 一 所 在 地 い
請 事 業 回 申 請 事 業 及 び 時 申 請 事 業 事 業 開 始 予 定
等 事 業 開 始 日 申 請書 類 提 出 日 属 翌 々 日 入
開 設 予 定 ※ 指 定 更 新 申 請 場 合 入 い 日
● 現 指 定 許 指定 許可 更新 日 欄
可 更 新 回 更 新 申 請 事 業 及 び 一 所 在 地 い 既
け い 事 指 定 許 可 け い 事 業 指 定 許 可 日 更 新
業 等 い 場 合 指 定 更 新 日 入
効 期 間 満 了 日 欄
回 更 新 申 請 事 業 効 期 間 満 了 日 入
※ 新 規 申 請 場 合 入 い
申 請 者 欄
申請事業所等欄申 請 事 業 施 設 種 類 欄
成「】 8 改訂
- 5 -
● 護 保 険 事 業 所 番 指 定 更 新 申 請 場 合 始 桁 番 号 入
号 ※ 新 規 申 請 場 合 空 欄
● 療 機 関 コ 等 現 療 機 関 コ 等 付 番 い 場 合 載
付 表 －
短 期 入 所 生 活 護 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 指 定 係 載 事 単 独 用載 項 目 載 留 意 事 項
● 称 指 定 け う 事業 所 称 及 び 所 在 地 載
● 所 在 地
※ 様 式 第 号 運 営 規 程 載 容 一 致 い
確 認
● 当 事業 実施 定 款 事 業 目 的 い 短 期 入 所 生 活 護 及 び 護 予 防 短
い 定 あ 期 入 所 生 活 護 規 定 い 条 載
定款等 条
● 氏 所 管 理 者 氏 生 日 所 郵 便 番 号 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 載 容 一 致 い 確 認
● 当 短 期 入 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 い 管 理 者 外 職 種 兼 務 場
所 生 活 護 合 当 職 種 載
事 業 所 兼
務 他 ※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 管 理 者
職 種 兼 務 状 況 一 致 い 確 認
●兼務 一敷 一 敷 地 内 他 事 業 所 施 設 職 務 を 兼 務 場 合 そ 地 他 事業 事 業 所 等 称 兼 務 職 種 及 び 勤 務 時 間 載 所又 施設
● 利 用 者 推 定 数 新 規 申 請 場 合
護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 定 数 入
更 新 申 請 場 合
護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 前 度 均 値 入
● 体 施 設 あ 指 定 け 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 体 施 設 あ 場 合 当 場 合 そ 入 所 施 設 入 所 定 員 載
定 員
事 業 所 管 理 者
成「】 8 改訂
- 【 -
● 従 業 者 職 種 常 勤 人 非 常 勤 人 欄
員 数 職 種 常 勤 専 従 常 勤 兼 務 非 常 勤 専 従
非 常 勤 兼 務 欄 実 人 数 入 常 勤 換 算 後 人 数 人 欄
生 活 相 談 員 護 職 員 護 職 員 常 勤 換 算 後 人 数 入
※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 勤 務 形 態 及 び 常 勤 換 算 後 人 数 一 致 い 確 認
● 設 備 基 準 数 建 物 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 指 定 け 範
値 載 目 等 関 数 値 入
※ 建 物 面 積 い 建 物 全 体 延 床 面 積 載
※ 面 載 面 積 及 び 廊 幅 一 致 い 確 認
● 利 用 定 員 運 営 規 程 定 定 員 載
● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額
● そ 他 用 そ 他 用 欄 例 ↑別 途 運 営 規 程 定
● 通 常 送 迎 運 営 規 程 定 送 迎 実 施 地 域 載 実 施 地 域
● 協 力 療 機 関 協 力 療 機関 病院 診 療所 協 力歯 科 療 機 関 載
※ 協 力 療 機 関 等 契 約 書 一 致 い 確 認
主 掲 示 事
成「】 8 改訂
- 】 -
付 表 －
短 期 入 所 生 活 護 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 指 定 係 載 事 体 施 設 特 別 養 護 老 人 ホ ム 外 場 合 併 設 事 業 所 型 用※ 養 護 老 人 ホ ム 病 院 診 療 所 護 老 人 保 健 施 設 地 域 密 着 型 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 護 指 定 を 受 け い 施 設 い 併 設 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 事 業 を 行 う 場 合
載 項 目 載 留 意 事 項
● 称 指 定 け う 事業 所 称 及 び 所 在 地 載
● 所 在 地
※ 様 式 第 号 運 営 規 程 載 容 一 致 い
確 認
● 当 事業 実施 定 款 事 業 目 的 い 短 期 入 所 生 活 護 及 び 護 予 防 短
い 定 あ 期 入 所 生 活 護 規 定 い 条 載
定款等 条
● 氏 所 管 理 者 氏 生 日 所 郵 便 番 号 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 載 容 一 致 い 確 認
● 当 短 期 入 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 い 管 理 者 外 職 種 兼 務 場
所 生 活 護 合 当 職 種 載
事 業 所 兼
務 他 ※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 管 理 者
職 種 兼 務 状 況 一 致 い 確 認
●兼務 一敷 一 敷 地 内 他 事 業 所 施 設 職 務 を 兼 務 場 合 そ 地 他 事業 事 業 所 等 称 兼 務 職 種 及 び 勤 務 時 間 載 所又 施設
● 体 施 設 種 別 体 施 設 種 別 養 護 老 人 ム 病 院 診 療 所
称 護 老 人 保 健 施 設 地 域 密 着 型 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活
護 い 載
● 体 施 設 入 所 者 新 規 申 請 場 合
数 体 施 設 入 所 者 等 定 数 入
更 新 申 請 場 合
体 施 設 入 所 者 等 前 度 均 値 入
● 短 期 入 所 生 活 新 規 申 請 場 合
護 利 用 者 数 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 利 用 者 定 数 入
更 新 申 請 場 合
護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 前 度 均 値 入
事 業 所 管 理 者
成「】 8 改訂
- 8 -
● 従 業 者 職 種 体 施 設 施 設 等 従 事 人 数 欄 短 期 入 所 生 活 護 従 事 人 数 欄
員 数 職 種 常 勤 専 従 常 勤 兼 務 非 常 勤 専 従
非 常 勤 兼 務 欄 実 人 数 入 常 勤 換 算 後 人 数 人 欄
生 活 相 談 員 護 職 員 護 職 員 常 勤 換 算 後 人 数 入
※ 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 勤 務 形 態 及 び 常 勤 換 算 後 人 数 一 致 い 確 認
● 設 備 基 準 数 建 物 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 指 定 け 範
値 載 目 等 関 数 値 入
※ 建 物 面 積 い 建 物 全 体 延 床 面 積 載
※ 面 載 面 積 及 び 廊 幅 一 致 い 確 認
● 体施設入 所 体 施 設 定 員 載 入院定員
● 短 期 入 所 利 運 営 規 程 定 定 員 載 用 定 員 数
● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額
● そ 他 用 そ 他 用 欄 例 ↑別 途 運 営 規 程 定
● 通 常 送 迎 運 営 規 程 定 送 迎 実 施 地 域 載 実 施 地 域
● 協 力 療 機 関 協 力 療 機関 病院 診 療所 協 力歯 科 療 機 関 載
※ 協 力 療 機 関 等 契 約 書 一 致 い 確 認
主 掲 示
成「】 8 改訂
- 9 -
添 付 書 類
添 付 書 類 説 明 内 容
申 請 者 開 設 者 申 請 者 法 人 場 合
定 款 又 寄 附 行 定款 又 寄 付 行為 等 写 原 証 明 必 要 添 付 為 等 写
※ 既 存 定 款 等 申 請 場 合 新 規 申 請 事 業 実 施 可 能 う 必 事 前 法 人 所 管 庁 確 認
申 請 者 市 町 村 場 合
当 施設及び事業所 設置条例 公 公報等 写 添 付
申請者 指定管理者 場合
※ 短 期 入 所 生 活 護 事 業 い 利 用 料 金 採 用 場 合 指 定 管 理 協 定 書 写 原 証 明 必 要 添 付
原 証 明 例
写 原 相 違 い 証 明
成 日 証 明 日 入
法 人
表 職 氏 印
法 人 表 者 印 押 印
法 人 登 次 項 証 法人 事 証明 書 原 添 付
明 書
※ 一 事 業 者 時 岡 山 市 事 業 者 指 導 課 複 数 事 業 所 等 指 定 更 新 申 請 を 行 う 場 合 指 定 申 請
書 原 添 付 い 他 指 定 申 請 書 そ
写 添 付 可
そ 場 合 当 写 原 ○ ○ 指 定 申 請 書 添 付 等 原 添 付 先 明
従 業 者 勤 務 体 制 管 理 者 及 び 従 業 者 全 員 毎 日 勤 務 時 間 数 間 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 載
○ 新 規 申 請 場 合 事 業 開 始 予 定 い 載
○ 更 新 申 請 場 合 申 請 書 提 出 い 載
※ 職 種 類
管 理 者 師 生 活 相 談 員 護 職 員 護 職 員 栄 養 士 機 能 訓 練 指 導 員 調 理 員 そ 他 従 業 者
※ 従 業 者 う 一 法 人 他 職 場 勤 務 者 い
場 合 当 職 場 け 従 業 者 勤 務 体 及 び 勤 務 形 態 一
覧 表 併 提 出
成「】 8 改訂
- 10 -
資 格 証 等 写 資 格 必 要 従 業 者 い 資 格 証 等 写 添 付
○ 管 理 者 ○ 師 ○ 生 活 相 談 員
○ 護 職 員 ○ 栄 養 士 ○ 機 能 訓 練 指 導 員
※ 管 理 者 資 格 証 等 写 又 実 務 経 験 証 明 書 管 理 者 添 付
※ 護 職 員 添 付 不 要 資 格 要 件 い
※ 等 場 合 戸 籍 抄 等 添 付
ユ ッ 型 施 設 等 場 合
○ ユ ニ ッ リ 研 修 修 了 証 写
※ 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 管 理 者 及 び 従 業 者
人 ユニッ 人 必 要
雇用 契 約書 等 写 雇 用 契 約 書 人 直 筆 署 又 捺 印 あ 又
雇 用 関 係 確 認 書 類 労 働 条 件 通 知 書 辞 労 働 者 派 遣 契 約 書 等 い 写
※ 回 申 請 事 業 所 当 職 種 従 事 い
確 認 内 容 を 添 付
※ 雇 用 契 約 書 外 場 合 そ 写 裏 面 又 空 白 部
人 直 筆 署 必 要
所 氏 人 電 番 号 就 業 開 始 日 法 人 役 員 当 施 設 等 業 務 従 事 場 合
当 業 務 従 事 い 申 立 書 事 業 所 称 勤 務 時
間 勤 務 容 等 明 添 付
配 置 医 師 契 約 書 師 常 勤 職 員 い 場 合 職 務 容 勤 務 条 件 等 明 示
写 配 置 師 嘱 契 約 書 等 写 添 付
※ 配 置 師 個 人 特 定 契 約 あ
※ 配 置 師 行 う 業 務 運 営 基 準 他 者 い
委 業 務 契 約 書 認 い
》《
管 理 者 経 歴 書 管 理 者 氏 生 日 自 宅 所 電 番 号 職 歴 当 事 業 関 係 資 格 場 合 そ 種 類 及 び 資 格 得※更新 申 請 場 合 不 要 日 載
備 考 欄 当 事 業 関 係 研 修 講 状 況 載
》 》
事 業 所 施 設 事 業 所 置 置 宅 地 写 等 添 付位 置 図 ※ 事 業 所 所 在 地 特 定 う 色 塗 明 確
※更新 申 請 場 合 不 要
》 「
事 業 所 施 設 体 施 設 及 び 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 事 業 所 面 面 図 各 室 用 途 面 積 寸 法 明 示 Ａ ｻｲｽﾞ 又 Ａ ｻｲｽﾞ添 付
※更新 申 請 場 合 不 要
成「】 8 改訂
- 11 - 面 図 注 意 事 項
医1↑指 定 け 範 色 ン 等 明 確
専 用 又 共 用 部 色 塗 等 明 確
医「↑基 準 必 要 設 備 参照 面積 載
※ 居 室 イ レ あ 場 合 居 室 イ レ 面 積 別 々 載
医 」 ↑ 各 廊 幅 廊 中 廊 最 狭 部 幅 載
※ 中 廊 そ 両 側 居 室 静 養 室 食 堂 浴 室 便 所 務 室 機 能 訓 練 室 等 入 所 者 日 常 生 活 直 接 使
用 設 備 あ
基 準 必 要 設 備
従 来 型 施 設 等 場 合
居 室 静 養 室 食 堂 機 能 訓 練 室 浴 室 脱 衣 室 含 洗面設備 便所 務室 調理室 護職員室 護職 員 室 面談 室 洗濯 室 又 洗 濯場 汚 物 処理 室 護 料 室 ユ ニ ッ 型 施 設 等 場 合
ユ ニッ 居 室 共 生 活 室 洗面 設 備 便 所
浴 室 脱 衣 室 含 務 室 調 理 室 洗 濯 室 又 洗 濯 場 汚 物 処 理 室 護 料 室
》 」
事 業 所 施 設 各 設 備 等 写 真 Ａ ｻｲｽﾞ 用 紙 付 又 印 及 び面 図 撮 影 方 向 示 面 面 別 作 成
添 付
※更新 申 請 場 合 不 要 ※ 写 真 原 則 方 向 撮 影 各 写 真 設 備 称 及 び 番 号 入 撮 影 方 向 示 面
対 応 番 号 入
写 真 撮 影 箇 所 い
※ 基 準 必 要 設 備 建 物 外
観 玄 関 廊 非 常 階 段 等 利 用 係 設
備 全 写 真 添 付
写 真 注 意 事 項 い ユ ッ 型 施 設 等 場 合
● 各 ユ ッ 全 設 備 写 真 添 付
※ ユ ニ ッ 居 室 及 び 共 用 イ レ い 構 造 各 ユ ニッ 箇 所 可
従 来 型 施 設 等 場 合
● 構造 居室 イレ 写真 各階 箇所 可
● 食 堂 及 び 機 能 訓 練 室 静 養 室 浴 室 等 複 数 あ 場 合 全 写 真 添 付
続 く
成「】 8 改訂
- 1「 -
共 通 事 項
● 居 室 写 真 扉 洗 面 設 備 イ レ ッ 設 置 状 況
● 浴 室 写 真 脱 衣 室 各 浴 槽 設 置
状 況
● 食堂 機能訓練室 又 共 生活室 談 コ
写 真 机 椅 子 等 備 品 設 置 状 況
● 廊 写 真 手 設 置 状 況
● 非 常 災 害 設 備 消 防 法 規 設 置 義 務 付 け い 設 備 等 及 び 常 夜 灯 設 置 状 況 確 認 写 真 添 付
重 要
※ 用 途 従 い 適 使 用 状 態 あ 明 確
あ 工 事 中 や 設 備 備 品 揃
い い 状 態 不 可
》4
運 営 規 程 ※ 更 新 申 請 場 合 不 要容 網 羅 具 体 的 や い
護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 従 来 型 護予防 短期入所生活 護 ユ ッ 型
運 営 規 程 載 項 目 運 営 規 程 載 項 目
事 業 目 的 及 び 運 営 方 針 事 業 目 的 及 び 運 営 方 針
従 業 者 職 種 員 数 及 び 職 務 容 従 業 者 職 種 員 数 及 び 職 務 容 利 用 定 員 第 150医1」」↑条 第 「 適 用 利 用 定 員 第 150医1」」↑条 第 「 規 定 け 特 別 養 護 老 人 ム あ 場 合 除 適 用 け ユ ニ ッ 型 特 別 養 護 老 人
く ム あ 場 合 除 く
指 定 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 ユニッ 数及びユニッ 利用定 員
容 及 び 利 用 料 そ 他 用 額 第 150医1」」↑条 第 「 規 定 適 用 け
通 常 送 迎 実 施 地 域 ユ ニ ッ 型 特 別 養 護 老 人 ム あ
ビ 利 用 当 留 意 事 場 合 除 く
緊 急 時 事 故 生 時 等 け 対 応 方 法 指 定 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護
非 常 災 害 対 策 容 及 び 利 用 料 そ 他
身 体 的 拘 束 等 禁 及 び 緊 急 や 得 用 額
身 体 的 拘 束 等 行 う 場 合 手 続 通 常 送 迎 実 施 地 域
虐 防 措 置 関 事 ビ 利 用 当 留 意 事
成 後 見 度 活 用 支 援 緊 急 時 事 故 生 時 等 け 対 応 方 法
苦 情 解 決 体 整 備 非 常 災 害 対 策
そ 他 運 営 関 重 要 事 身 体 的 拘 束 等 禁 及 び 緊 急 や 得 身 体 的 拘 束 等 行 う 場 合 手 続
虐 防 措 置 関 事
成 後 見 度 活 用 支 援 苦 情 解 決 体 整 備
そ 他 運 営 関 重 要 事
続 く
成「】 8 改訂
- 1」 - 運 営 規 程 注 意 事 項
従 業 者 員 数 い
※ 基準 配置 必要 職種 実人数 載 常 勤 換 算 表 不 可
護 職 員 護 職 員 限 ○ ○ 人 い う 載 可
※ 常 勤 非 常 勤 別 明
例 護 職 員 人 常 勤 人
生 活 相 談 員 人 常 勤 人 非 常 勤 人 通 常 送 迎 実 施 地 域 い
※ 行政 学 単 等 具体 的 載
事 業 所 半 ○ ｋ ｍ 等 曖 昧 不 可
利 用 料 そ 他 費 用 額 い
※ 居 滞 在 及 び 食 い 所 得 者 第 ～ 第 段 階 担 限
度 額 具 体 的 載
※ 食 食 け 設 定
※ 運 営 規 程 載 い い 用 徴 収 認 い 注 意
そ 他
※ 運 営 規 程 護 予 防 事 業 い 作 成
短 期 入 所 生 活 護 護 予 防 短 期 入 所 生 活 護 運 営 規 程 一 体 作 成 差 支 え い
》 5
利 用 者 苦 情 を 苦 情 関 滑 迅 速 対 応 入 所 者 等 対処 理 講 苦 情 解 決 責 任 者 及 び 苦 情 付 担 当 者 等 定 相 談 措 置 概 要 連 絡 先 電 番 号 対 応 時 間 明 事 業 所 け 苦
情 処理 体 び手 等 具体的 や く 載
※ 公 的 機 関 苦 情 相 談 窓 口 連 絡 先 載 岡 山 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 08【-「「」-8811 岡 山 事 業 者 指 導 課 08【-「1「-1014 岡 山 外 通 常 事 業 送 迎 実 施 地 域
護 保 険 担 当 課
》 【
建 物 登 事 項 証 明 建 物 使 用 権 限 証 明 書 類 添 付 書 又 賃 貸 借 契約 書 写 建 物 申 請 者 法 人 自 己 所 場 合
事 証 明 書 原 又 済 権 利 証 写 添 付
※ 土 地 不 要
※ 一 事 業 者 建 物 い 時 岡 山 市 事 業 者 指 導 課 複 数 事 業 所 等 指 定 申 請 を 行 う 場 合
指 定 申 請 書 事 証 明 書 原 添 付 い 他 指 定 申 請 書 そ 写 添 付 可
そ 場 合 当 写 原 ○ ○ 指 定 申 請 書 添 付 等 原 添 付 先 明
成「】 8 改訂
- 14 -
建 物 を 賃 貸 借 使 用 場 合 賃 貸 借 契 約 書 写 添 付
※ 賃 貸 借 期 間 指 定 期 間 担 保 契 約 容 い
※ 物 件 当 事 業 使 用 契 約 容 い
※ 契 約 書 借 主 申 請 者 法 人 い
》 】
法 人 決 算 書 財 直 近 決 算 書 及 び 産 目 録 等 添 付 産 目 録法 人 設 立 満 場 合
法 人 資 産 状 況 開 始 時 貸 借 対 照 表 試 算 表 産 目 録等 添 付
》 8
損 害 賠 償 へ 対 応 損 害 賠 償 責 任 保 険 証 書 写 添 付 可 能 あわ 書 類 損 害 賠 償 責 任 保 険 加 入 場 合
加 入 申 込 書 及 び 領 収 証 写 加 入 後 速 や 保 険
証 写 提 出 確 約 書 添 付
》 9
協 力 医 療 機 関 歯 協 力 療 機 関 契 約 書 又 協 定 書 等 写科 医 療 機 関 契 ※ 協 力 歯 科 療 機 関 定 い 場 合 当 機 関 契 約 書
約 書 等 写 等 写 併 添 付
※更新 申 請 場 合 不 要 ※ 回 申 請 施 設 事 業 所 契 約 等 対 象 あ 明 確
「 《
当 申 請 係 誓 誓 約 書 種 類 居宅 ビ 用 護予防 ビ 用約 書 添 付
※ 誓 約 容 い 関 係 条 文 十 確 認 う え 提 出
「》
役 員 等 簿 ○ 段 役 員 等 簿 欄誓 約 書 い 護 保 険 法 及 び 岡 山 基 準 条 例
定 格 事 由 当 い 者 あ 誓 約 い 役 員
及 び 管 理 者 い 氏 所 生 日 役 職 電 番
号 ァ ッ ク 番 号 就 任 日 就 任 ○ 付 載
※ 役 員 等 当 申 請 係 事 業 所 管 理 者 含
注 意 法 人 他 事 業 所 等 管 理
者 載 い
※ 役 員 管 理 者 場 合 役 職 例 理 事 兼 管
理 者 等 載
続 く
成「】 8 改訂
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○ 段 承 諾 欄
様 式 段 簿 載 者 暴 力 団 員 い 照 会 承 諾 欄 法 人 所 在 地 法 人 表 者 職 氏 載 法 人 表 者 印 押 印
「 「
建 築 物 関 連 法 協 申 請 事 業 所 等 建 物 い 都 計 法 建 築 基 準 法 議 録 報 告 書 消 防 法 担 当 部 署 協 議 録 載※更新 申 請 場 合 不 要
※ 必 要 手 続 無 欄 場 合 や 各 担 当 部 署 指 導 事 あ 場 合 手 続 状 況 及 び 指 導 事 欄 当 手 続 完 了 指 導 事 改 善 い 明 確 載
※ 開 許 可 用 途 変 更 農 地 転 用 等 各 種 手 続 必 要
場 合 あ 協 議 行 う
街 化 調 整 域 場 合 特 注 意 必 要
「 」
護 給 付 費 算 定 係 ※ 更 新 申 請 場 合 必 要 書 類体制等状況一覧表 指 定 更 新 あ 、 「 護 ビ 請 求 関 事
､更新 申 請時 け 届 出済 体 制 等 載
※ 異 動 新 規 変 更 終 了 欄 適 用 開 始 日 欄 空 欄
「4 体 制 等 届 出 書 ※ 新 規 申 請 場 合
護 給 付 費 算 定 係 新 規 指 定 け 場 合 指 定 申 請 書 時 左 ～ 体 制 等 関 届 出 体 等 届 出 書 提 出 必 要
書 指 定 事 業 者 用 別 紙
※ 書類作成 当 体制等届出 手引 を参照
護 給 付 費 算 定 係
体 制 等 状 況 一 覧 表 体 制 等 届 出 手 引 及 び 様 式 ン ロ 先
別 紙 事業者指導課 ム 護保険 施設型サ ビ ス
体 届様式 提出書類 い 岡山 様式
体 制 等 届 出 添 付 書 類
成「】 8 改訂
