これからの自立支援と介護予防実践で大切なこと～リハ専門職からの提言～平成28年度岡山市介護予防支援従事者研修（資料）｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方

(1)

これからの自立支援と

介護予防実践で大切なこと

∼リハ専門職からの提言∼

津山市役所健康増進課

作業療法士安本勝博

なぜ今日は自立支援がテーマ

なのでしょう？

(2)

• ^{介護保険の第}¹^条（^目的）^では、^{介護サービスを提供} する目的を「（要介護者が）尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」と規定している。

• ^{介護保険の第}²^条、^２^項では「^{保険給付は要介護状} 態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに医療との連携に十分配慮して行われなければならない。

• ^４^項では「^{可能な限り}^、^{その居宅において、}^その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない。

(3)

（老健２０１２年５月号）特集介護報酬改定説明会を聞く（抜粋）

○ 現在の介護保険で行われているサービスを振り

返ったとき、 “ お世話型の保険” になってしまっている

面があるのではないか。

○ 高齢者の方がある機能が衰えてきたときに、「かわ

いそうだからやってあげましょう」ではなく、「失われた

機能をどのようにすれば回復できるのか、それ以上

悪くならないで維持できるのか。その機能が失われて

も別の残存機能でどういうことができるようになるか」

を考え支援するためにこの保険を使うべきではない

か。今回、そのようなメッセージを込めた改定を行っ

た。

（宇都宮啓厚生労働省老健局老人保健課長）

（出所）作業療法全国研修会「作業療法士に期待する役割」厚生労働省老健局振興課宮永氏資料 2012. 9. 29より引用

(4)

(5)

要支援１

作業療法士理学療法士歯科衛生士管理栄養士

など

ケアプランの実行・評価・見直し

地域ケア会議

ADL 向上

→

IADL 向上

→ QOL 向上

要支援・要介護者を元気に！

ケアプラン作成者・事業所等地域包括支援センター

保健所

市（保険者）

（例）

専門職種の視点を入れたプラン作成

・多職種協働による協議

・自立を阻害する要因の追求

・医療との連携

・インフォーマルサービスの活用

→生活の質の向上を目指す！

・地域課題発見、解決策の検討

・関係職員のOJ Tの場

資料：大分県高齢者福祉課

利用者の状態：生活の不活発により下肢機能の低下が顕著（要支援２）利用者の課題：入浴ができない

期間：６ヶ月

清潔の保持に努める

（安全に入浴する）

デイサービスでは入浴できても自宅では入浴ができないデイサービスで週２回風呂に入る

６ヶ月後

自分で入浴することができる

デイサービスで下肢筋力の強化と入浴動作の訓練を行う

浴室の住宅改修や入浴補助用具の購入

お世話型のケアマネジメント

具体的事例（地域ケア会議で検討したケアプラン）

ケアマネが立てた目標

ケアマネが立てた支援計画

このケアプランの問題点

お世話無しには生活できない６ヶ月後評価困難

ケア会議で修正した目標

ケア会議で修正した支援計画

自立支援型のケアマネジメント

根本的な原因に対するアプローチと、残存機能の維持・向上・悪化の防止

６ヶ月後評価可能目標があいまい

永遠の目標になる代表的な目標例

○要介護度の改善

○自立した生活へ

○根本的な課題解決になっていない。

○介護サービスが生活の不活発を助長重度化の恐れ

(6)

①この個別ケア会議では、自立支援という介護保険の理念の実現に向けて、よりよいケアプランを立てることを目的としている

②どうすれば、利用者の生活の質が向上するのか、その人らしい生活や人生といえるのか考える

③こうなればいいという理想論を語り合う場ではないので、具体的で現実的に実現可能な提案をお願いしたい

④事例提出者は、状況説明ではなく自立を妨げている、要因（体・心・関係性）とその解決策についての報告をお願いする

(7)

介護保険で健康になろう！

津山市役所健康増進課

作業療法士安本勝博

どうして悪くなる人

が多いの？

(8)

どうして元気にならないんだろう？

①歳を重ねたら、悪くなるのは当たり前だから

②これからは世話してもらおう、という気持ちの

問題が大きい

③ヘルパーさんやデイサービスに色々してもらって

楽な生活に慣れるから

④よくなりたいけど、よくなりたくない！

サービス使うことと、

元気で健康に過ごすこと

は、少し違うようです

(9)

私が元気になるために

介護保険を活用する！

→そして気持ちよく

卒業しよう！

これからの自立支援・介護予防

で何を目指すのか？

(10)

当事者が

（）になる！

を支援する

健康とは

ＷＨＯ（世界保健機関）１９４６年

健康とは、単に疾患がない、虚弱でないと

いうことではなく、身体的、精神的、社会的

に完全に良好な状態

→ ^{あなたは健康ですか？}

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健康とは

健康とは、からだと、こころ

と、周りの人との関わりがよ

い状態のこと

①病気がない・痛みがない・睡眠が良い（医学的な心身機能）

②身体運動の習慣がある

③趣味を楽しみ、社会活動に参加して役割を果たしている

（よく外出する人）

④家庭や社会・ご近所・友人からの支えがある

⑤自らの人生に生きがいを感じている（自信・活力）

⑥積極的に生活を行っている

⑦経済力がある

石岩、谷村厚子、他：在宅高齢者の主観的健康感に関連する要因の文献的研究．日本保健科学学会誌，１６（２）：８２−８９，２０１３

どんな人が、どのような生活をしている人

が、主観的健康感が高いのでしょうか？

(12)

介護予防から

自立支援を考える

自立って？？

他の援助や支配を受けず、

自分の力で判断したり、身

を立てたりすること

(13)

支援者が目指すこれからの介護

保険制度での「自立支援」とは？

津山市が目指すこれからの介護保険

制度での「自立支援」とは

利用者が、自分らしく生きる力・生きがいを自ら選択できることを基本として、利用者にとって意味がある目標の達成に向けて、「自分の役割やできることを維持・継続する」とともに、「できそうなことをできる・している」にし、健康的な気持ちや笑顔が増えるための支援をいう。たとえ、生活の自立や意思決定が困難な場合でも、利用者の意思をくみ取り尊重することで、互助共助を含む多様な支援サービスを活用することにより、望む生活の「決定の自立」を支援していくことをいう。

(14)

制度での「自立支援」とは

そのためには、支援者は利用者と家族等の思いを聴き、制度の理解を促し、達成可能な目標設定のための技術を高め、サービス提供のみにとらわれず、利用者の有する能力や置かれている環境等の的確な予後予測やアセスメントにより、真に必要な支援内容を利用者や多職種とともに理解共有することが重要である。

プラン立案時の大切な視点①

∼自立支援を目指して∼

対象者の望む生活を知っている

そしてその実現が最大の目標であることが

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聞けているかチェック！

第１位畑で野菜をつくる

（草ぬきを含む）第２位おしゃべり・会話第３位手芸

第４位テレビを見る第５位おいしいものを

つくる・食べる第６位はなづくり第７位グランドゴルフ第８位旅行

望む生活を知ることはなぜ大事？

生活目標は，支援者が決めるものでは決してありません．なぜならば悩みを忘れたり，幸せな気持ちになれる活動は当事者にしかわからないからです．

その活動を生活目標として設定し，達成していくプロセスは当事者にとって充実した生活だといえます．

支援者は当時者が意思決定するために必要な情報を提供し，望む目標がどうすればうまくできるようになるかについての知識や技術を持っています．

それぞれがオープンに考えを出し合って，試してみることをはじめようというわけです．

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望む生活を知ることはなぜ大事？

ただし，当事者の選択の尊重が当事者の言いなりというわけではありません．

当事者には物事を決定したり，結果の責任を引き受ける力があると認めた上で，リスクも責任も当事者と支援者が一緒に負担しながら，結果の責任は最終的には当事者が引き受けるのです．

達成が困難な目標の場合の修正もこれにあたります．

望む生活を知ることはなぜ大事？

また目標は，ＡＤＬやＩＡＤＬに固執してはいけません．洗顔できるようになることが望む生活ではない当事者もいるからです．

大切なのは誰が（人）どこで（環境）何をする（活動）を明らかにし，セルフケアや生産活動，レジャーなど幅広い目標があることを我々が認め，支援者だけで対応困難なときは，それに精通した専門職と手を結べばいいのです．

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生活目標を聞くときのポイント

セルフケア

ＡＤＬ・ＩＡＤＬなどの身の回りのことをする

生産活動

仕事や勉強など自分の生活のために何かを作り出したり、社会に貢献したりする

レジャー

趣味や娯楽など楽しみとして行うもの

支援者は、「セルフケア」を目標に

したがる

当事者は「生産活動」や「レジャー」

をイメージする

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望む生活を知ることはなぜ大事？

全くできそうにない目標が出てきたとき

にも動じる必要はありません．その目標に

少しでも近づくためには何をしておく必要

があるのか，もし達成が困難なことが理解

されたときに，修正する作業に関わること

の方が大切です

介護保険非認定者と

要支援認定者の

健康と作業（したいこと）の関係

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健康とは

健康とは、からだと、こころと、

周りの人との関わりがよい状

態のこと

「したいこと」とは

①よくしていることの中で一番大事なもの

②充実感や幸福感に包まれる

③人や場所、時間と繋がっている

④生活習慣になっている

⑤自分らしいと感じられる

⑥健康になる

⑦社会や家族などに貢献・役割を果たす

(20)

介護保険の認定を受けていない人の方が

項目 _P値

年齢が若かった P＜0.001

私は健康だと感じていた P＜0.001 私は幸せだと感じていた P＜0.001 したいことが思った通りにできていた P＜0.001 したいことをすることに満足していた P＜0.001 したいことをすることに生きがいを感じていた P＜0.001 したいことを他の人と一緒に行っていた 0.002 したいことが誰かの役に立つと感じていた 0.005

結果

介護保険の認定を受けていない人を、健康と感じて

いる人と、感じていない人に分けると

健康だと感じている人の方が

項目 P 値

経済的にゆとりがあると感じていた P＜0 .0 0 1

(21)

結果

介護保険の要支援認定を受けている人を、健康と

感じている人と、感じていない人に分けると

健康だと感じている人の方が

項目 _{P 値}

経済的にゆとりがあると感じていた 0 .0 0 6 私は幸せだと感じていた P＜0 .0 0 1 したいことが思った通りにできていた P＜0 .0 0 1 したいことをすることに満足していた 0 .0 0 4

研究でわかったことは

私は健康だと感じられる

したいことがうまくできるもっとうまく

できるように

したいことが

うまくできるお手伝い

からだを鍛え何度も練習やり方を変え

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∼自立支援を目指して∼

ＡＤＬ，ＩＡＤＬの

「できること」

「できそうなこと」

「できないこと」の見分けがつく

日常生活活動（動作）

ＡＤＬ：A c t iv it ies of Daily L iv ing

毎日の生活で、必要な基本的な身体動作

各人ともに共通しており、毎日くり返される

手段的日常生活活動（動作）

ＩＡＤＬ（Ins t r ument al A c t iv it ies of Daily L iv ing ）≒A PDL （生活関連活動）

ＡＤＬ（日常生活活動）を応用した活動

(23)

活動（ＡＤＬ）を知る

ADL （日常生活動作）

/ Ac tivities of Daily L iving

IADL （手段的日常生活動作）

/ Instrumental Ac tivities of Daily L iving

○ 食事の準備

○ 熱源の取扱い

○ 財産管理

○ 電話

○ 薬の管理

○ 洗濯、掃除

○ 買物

○ 外出（公共交通機関の利用含む）

○ 起居、移乗

○ 移動

○ 食事

○ 排泄

○ 更衣

○ 入浴

○ 整容

○ コミュニケーション

個人個人

身辺ケア生活関連動作

社会生活

ＡＤＬ IＡＤＬ

整容入浴移動排泄

食事更衣

洗濯

買物食事の準備財産

管理

電話

外出旅行

仕事

休日

友人訪問

演奏会

食事会飲み会掃除

薬の管理

コミュニケーション

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②手を使った細かなこと

④にぎる・つまむ

WAM高齢者・障害者福祉基金事業より

①運ぶ

年齢とともに難しくなる動作は

③体を安定させ腕を伸ばす

『年齢とともに困る家事とは？』

調理

掃除

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個人個人

身辺ケア生活関連動作

社会生活

ＡＤＬ IＡＤＬ

整容入浴移動排泄

食事更衣

洗濯

買物食事の準備財産

管理

電話

外出旅行

仕事

休日

友人訪問

演奏会

食事会飲み会掃除

薬の管理

コミュニケーション

できること・できそうなこと

できないことの見分けがつくためには（１）

生活のどんなことが

難しいのかその人の

状態から想像できる

(26)

考えてみよう！

左手がまったく使えない

場合、ＡＤＬ・ IＡＤＬでどん

なことが難しくなる？

左手が使えないと・・・

（食事）

・食器の固定

・お茶漬けを食べる

・ナイフとフォーク

（更衣）

・ボタン、紐、ベルト

・ネクタイ

・ブラジャー

（排泄）

・ペーパーを切る

（整容）

・右手の爪切り

・歯磨き粉をつける

・髪をくくる

・アクセサリーをつける

（調理）

・皮むき

(27)

想像することで・・・

「難しい！」

＝「最近まで何とかやっていたのに

出来にくくなった」

＝「まったく出来なくなったわけじゃないけど・・・」

「できそう」を見つける第一歩！！

つまり・・・

できる続くよう見守り

できそうできる！さらに

しているに！

できないかわりに！

(28)

１つのＡＤＬは

細かく分けられることを

知っている！

できないことの見分けがつくためには（２）

トイレを例に

トイレ動作をなるべく

細かく各動作ごとに分

解してみよう

(29)

私の場合は・・・

①寝返る⇒②起き上がる⇒③立ち上がる⇒④扉まで歩く⇒

⑤引戸を開ける⇒⑥トイレの扉まで歩く⇒

⑦トイレの電気をつける⇒⑧開き戸を開ける⇒⑨中に入る⇒

⑩振り返って扉を閉める⇒⑪便器に近づき向きを1 8 0 度かえる⇒

⑫ズボンをおろす⇒⑬パンツをおろす⇒⑭棚の本を手に取る⇒

⑮本を見ながら排泄⇒⑯本を置き後始末⇒⑰確認！⇒

⑱パンツをあげる⇒⑲ズボンをあげる⇒

⑳向き1 8 0 度変えて水を流す⇒

㉑向きを1 8 0 度変えてドアへ移動・・・・・・

できそうを見つけるコツ

トイレに行く

・扉の開閉・ズボン下着の脱衣・便器に座る

・便器から立つ・後始末・着衣・手を洗う等

・ドアノブに手を伸ばす・扉を引く・スリッパを履く

・便器に近づき向きを変える・両手でズボンを下ろしやすいように手をかける

・トイレットペーパーに手を伸ばす・紙を巻き取る

・紙を切る・おしりに手をまわす・水を流す

・蛇口をひねって水を出す・両手をこする・タオルでふく

・電気を消す

などなど

大目標中目標小目標

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分解できると・・・

すべてができない

わけじゃないこと

に気付く

「できそう」を「できる」

「している」にしていくための

具体的方法を多く知っている

プラン立案時の大切な視点③

∼自立支援を目指して∼

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できそうをできるにする方法

①回復モデル（その人の心身機能を変える）

②習得モデル（練習して上手くなる）

③代償モデル（環境を変える）

・道具を使う

・やり方を変える

・環境を調整する

回復？習得？代償？

回復モデル

（訪リハ・デイ）

習得モデル

（ヘルパー中心に）

代償モデル

（行政OT・ヘルパー訪リハ・福祉用具業者ケアマネ）

洗濯調理 ^買い物 ^配膳旅行 ^就労

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その③：道具や環境の調整・整備は必要ないかその②：練習してうまくできるようにならないかその①：身体機能のトレーニングで良くならないか

できそうをできるにするポイント

これらを総合的に判断していくつもの改善方法を検討します

これからの自立支援と介護予防実践で大切なこと～リハ専門職からの提言～ 平成28年度岡山市介護予防支援従事者研修（資料）｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方