様 １ 式
申
者
の
資
力
及
び
信
用
に
関
す
る
調
書
請
都 及び信用については、下記のとおりです力る資よ計画法第３３条第１項第１２号の規定に。 市
記
１ 年 ２ 千 金 本 資日 月 円
３
４ 建人 者術技係関築木土ちう（人 ）
５
法 事 税又は所得税 業 税 人
千 千 円 円
６
千 ７ 千 円 円
８ 主なる取引金融機関
９ 宅 地 造 成 (開 発 行 為 )
経 歴
工 工 工 の名称施行者 事 事
事 面 工場所 施 積
（ ） ㎡
許 可年月日 認
番 号
工 着手完了 事
年 月
年 月 日
第 号
月着手 年
月完了 年
年 月 日
第 号
年 月着手
年 月完了
年 月 日
第 号
年 月着手
年 月完了
年 月 日
第 号
年 月着手
年 月完了
年 月 日
第 号
年 月着手
年 月完了
年 月 日
第 号
年 月着手
年 月完了
（
申 告 書 は 、 主 と し て 、 自 己 の 居 住 の 用 に 供 す る 目 的 で 行 う 開 発 行 為 又 は 住 宅 以 外 の 建
築 １ｈで行う開発行為（ａ目未満）は必 的る 物若しくは特定工作です自己の業務の用に供 物
要 りません。 あ
２ 業業者の免許、建築に法取よる建設業者の引地 宅「３」欄は、宅地建物取引業法による登 ．
録 いさ下てし入記ていつに等録登の所務事士築建るよに法士築建。 、
（ 付図書） 添
に及び法人事業税関人する納税証明書税法。は １．法人にあって、前る事業年度におけ
３ 個人の場合は民住票の写し）。（本謄の簿記登業、商はてっあに人法 ．
様 ２ 式
工
施
行
者
の
能
力
に
関
す
る
調
書
事
て行者の能力についは事、下記のとおりです施工。第市計画法第３３条１項る第１３号の規定によ 都
記
１
２
年 月 日
３ 資 本 金
千 円
４
登 交 第 臣大通土国 日 月 年 号 録
知 事
建 業法第２６条に 設
５
６
務 事
技 術 労 務 計
人
人 人 人
７ 主なる取引金融機関
８ 技 術 者 略 歴
名 職
氏 年 在 資 の、そ歴、学許、免年数名 他 令 社 格
９ 宅 地 造 成
注 主の氏名又は 文
名 称
元 請
下
請 別 の
施
場 所 行
面
積
工 事 施 行 経 歴
（
宅 以 外 の 建
築 物 若 し く は 特 定
工 １ｈａ未満）は必 為 要ありません（行。用物で自己の業務のに発供する目的で行う開 作
（ 付図書） 添
工 人本謄簿記登業商は合場の（法本抄票民住の者行施１．） 事
２ ． 工 事 施 行 者 が 建 設 業 法 （ 昭 和 ２ ４ 年
法 て 許可を受けい ることを証する書 の類第第１００号）第３条１項業の規定による建設 律
様 ３ 式
第 号議案
開
審
査
会
付
議
申
請
書
発
年 月 日
申 者住所 請
（ リガナ） フ
氏 名 印
電 （ 話 ）
議開発審査会に付さ森れたく申請します県、青。建記のとおり開発（築で）行為をしたいの 下
（ リガナ） フ
開 発 区 域 に 含
ま ．れる地域の名称 １
又は
土地の所在地番
２ 地 の 地 目 土 ．
及 び 面 積
（ ）測実（ ）目㎡ 地
３ 予定建築物等の ．
用途及び面積
用
途
建
築 積 面
㎡ 延 ㎡ 面積 べ
４ 市 計 画 法 都 ．
該 当 条 項
為 行 発 開 （ 号１４第条４３第法 ）
為 行 築 建 （ ホ 号３１項第条６３第令 ）
添 付 書 類 及 び 作 り 方
１ (イ ) 1/50,000以 尺）図縮（置 ． 位 上
(ロ ) 1/2,500以 域図（縮尺） 区 上
(ハ) 1/1,000以 尺縮（画図計用利地） 土 上
(ニ ) 1/1,000以 号４条第１４当に該第するもの３）法（）尺縮（図面断画計成 造 上
(ホ ) 1/100以 面尺縮（図び立及図面平物） 建 上
２ にこるすとり綴、左り折さき大の判４Ａは類書と ．
３ 到達分 部数１０部（建築住宅課出提県 ．
）
４ 代表 の）名氏の者記 人（申請者の氏名法にのそはてあっ ．
載 で行う場合において を自 署
は 押 、
印
を 省 略すること が で きる。
（ ） 注
後 き地調査に行 地が） ま す ので、申請地（ 日、 現 現 分か るように申請者の氏名等を
看板 を申請地（ 書いた
現 掲示 して下さい。 地）に
様 ４ 式
設 説 計
明 書
開 区域の 発
地 番 地 名
設 針 の方 計
別 紙
工 区 区
分
工 計 区
地 番
面 ㎡ 積
開 内の 区域 発
土 の 地
現 況
地 目 別
地 宅 目
地
農
地
山
林
そ の 他 計
地 ㎡ 番
面 ％ 積
所 有 者 別
所
有 者 自 別
己 有 所
買 収
予 定
他
人 有 所
そ の 他 計
面 ㎡ 積
割
土 利用計画 地 区
分 住 用地 宅
以
外 用地 の
公 共
施 設 用地
そ 他の の
用 地
計
面 ㎡ 積
割
合 ％
地 用 宅 住
道 配 路 置
最
大 面 積 最
小
面 積
平 均
面 積
区 画 数 幅
員 延 長
公 施 共 設 等 の
区 分 道 用 公 用 そ 計 用他地 路 地 園 地 の
面 ㎡ 積
割
合 ％
管 者 理
用 の 地
帰 属
そ の 他 の 施 設 下
水 等の 道 施 設
備 考
※ 計の方 設
針 裏 参照 は 面
（
裏 面 ）
針 設計の方
に
は 概ね次 内容 別（とこるす入記を とする。） の 紙
１．計画の主
旨
適 ２．開発の
地 性
(1) 位 関係 置
(2) 地 形 、地 目
(3) 周 の 辺 道
路 状 況
３．開発の手法
(1) 造 計画（ 成
盛 土、 擁壁 等） 土、 切
(2) 区 内 画 道 路
(3) 排 施 水 設
(4) 給 施 水 設 （
消 防
水 む 利施設を含 。）
(5) 公 、 園
緑 地等
様 ５ 式
開
行
為
の
施
行
等
の
発
同
意
書
年 月 日
発者 住 所 開
氏 様 名
権
利 者 住 所
氏 名印
電 話 （ ）
私 権 する 次 いび及為行発、開て開につ 発 行 すにとこう行を事工る関に為 が 利を 有 の物 件 同意 します。
お、当該物 な
件 公共 す地土る供に用の設施 異 と な っもてるあが合場 が 議ありません。
物 件 の 種 類 所 在 及 び 地 番 面 権 利 の 種 類 摘 積
要
（ ） 注 ・
押 証るす付添を書明録登 こ と 。 印 、印し印 鑑 を印実 は
・
な利者が２以上にるときには別 紙 開 、し関に行施開発行為の施行又は発の行為に関する工事 権 の
発区域 開
内
権 利者 一覧表 を添付すること。
別
紙 （ 様 式 ５）
開
内
権
利
者
一
覧
表
区
域
発
物
件 種 の 類 所 地 及び地番 在
目
面
積
権
利 種 の
別
権
件 １．物 注
の 類の欄には土地 物の等建 種 種 ・ 別を記入すること。
２ 権 ．
利
の 種 権 のには類欄 有権・抵 当 す。とこるの入記を別等 所
３ 同 の ． 意
有
無 欄にはそのの 旨 議 場経のそ合はの を す 明添を書 え 入し記を 協 中 過 示 説 ること。
（ 有 請者と土地所 申
者 等
が 同じ 必まりあは要るす入記は合場 せ ん 。）
４ 同 物 ． 一
件 権 摘 をこ記入すると。 に 上以人２が者利 ののそに欄要 旨 あ る 、は合場
様 ６ 式
設
者
の
資
格
に
関
す
る
申
告
書
計
年 月 日
青 県知事 殿 森
設 者住所 計
（ リガナ） フ
氏 名 印
電 （ 話 ）
都 31 条 ，次 すまし告申りおとの。 計者計画法第規定する設ていつに格の資 市 に
記
１ 当 資 格 該市計画法施行規 都
則 ヘ ト 条 第１号 第１９ 、 イ 、 ロ、ハ、ニ、ホ、
２第 号
２ 資格に関する
所 地 在
学 名 部
・専 科 攻 業 学 修
年 月
卒 年 月
業
中
退
３
登 等 番号 録
年 年 月 日月 日
年 月 日
４ 実 務 経 歴
勤 務
先
の 住 職 名 所
年 月
～ 年 月
年 月 数
工
事 行者 施
５
（ ） この申告書は、開発面積が１ 注
ヘ ク タ ー
ル 以上の場合に必要です。
（ 付図書） 添
「 ぞ 」「３」欄のそれ ２
れ の 当 該 申 告 事 項 を
証 す る 書類。
様 ７ 式
開 発 行 為
変
更
許 可 申 請 書
都 市 計 画 法 第 ３
５ に為行発、開りよ定規の１項第２のの 条
変 更 の許可を申請します。
年 月 日
青 殿 県知事 森
許 住 所 申請者 可
氏 名 印
電 話 （ ）
※ 入証 紙貼 付欄 収 県
消 （
印
は し な いこと）
開 発 行 為 の
発区域に含まれる地域の名称 開
１
２ （ トーメル 目）方平 ） 実（ 測 地
３
変 更 の 概 要
自 の居住の用に供するもの、 己
５ 自己の業務の用に供するもの、
そ 他のものの別 の
６ 法 び ３４条の該当号及 第
該 理 由 する 当
７
８
第 日 月 年 号
備 考 １
変
更 許可申請者の 表代 名の記の）氏者 自を 署 氏 名 法（のそはてっあに人 載 で行う場合
に 押 いては、 お
印
を 省 略することができる 。
は 、 申 請 に
係 開発行為の る
変
更 が市 化街 調 区域 内 わ とこるす。 整 て行いにお れる場合に記 載
３ 「 そ の 他 必 要 な 事 項 」 の 欄 に は 、 開 発 行 為 の 変 更 を 行 う こ と に つ い て 、 農 地 法 そ の 他
続 等手の、そはに合場るす要を可 可許るよに令法の 、認
き
４ 開発行為の 変
更 の 要（「その他必要な事 く、は。） 変更後 容内 項 」 を 概 除 更変 び及前 の
を
対 させ 載 照 て 記 すること。
市 町 村 受 付 欄 地 域 県 民 局 受 付 欄 県 付 欄 受
様 ８ 式
開 発 行 為
変
更
協
議 書
１項為行発、開りよに定規の第２の条４３第法画計市の 都
変
更 の 議をします。 協
年 月 日
青 殿 県知事 森
住 所 者請申可許
名 氏 印
話 （ 電 ）
開 発 行 為 の 変 更 の
発区域に含まれる地域の名称 開
１
２ （ トーメル 目）方平 ） 実（ 測 地
３
４
自 の居住の用に供するもの、 己
５ 自己の業務の用に供するもの、
そ 他のものの別 の
６ 法 び ３４条の該当号及 第
該 理 由 する 当
概 要
８
第 日 月 年 号
備 考 １
変 更
協 代表 記の）名の者氏 自を 署 議名者の氏法（ 載 行場合 う で 人 に っのそはてあ
に 押 いては、 お
印
を 省 略することができる 。
２ 「 法 第 ３ ４ 条 の 該 当 号 及 び 該 当 す る 理 由 」 の 欄 に は 、 申 請 に
係 開発行為の る
変
更 が市 化街 調 区域 内 わ とこるす。 整 て行いにお れる場合に記 載
３ 「 そ の 他 必 要 な 事 項 」 の 欄 に は 、 開 発 行 為 の 変 更 を 行 う こ と に つ い て 、 農 地 法 そ の 他
続 等手の、そはに合場るす要を可 可許るよに令法の 、認
き
の 状況 を記 載 すること。
４ 開発行為の
変
更 の 要（「その他必要な事 く、は。） 変更後 容内 項 」 を 概 除 更変 び及前 の
を
対 させ 載 照 て 記 すること。
様 ９ 式
開 発 行 為
変
更
届
出 書
年 月 日
森県知事 殿 青
届
出 者 住 所
氏 名印
電 話 （ ）
の定規の項３第２条５３第法画計市に 都
基
づ き、開発行為の すま出け。 変更 い、下記によりつにて 届
記
１ 変 に係る ． 更 事 項
２ 変 の ． 更
理
３ 開発許可許可（ ．
協 議成立）番号 平 成 号 第 日 月 年
備 ・変更 考
に 係 る 事 項
は 変後更 容内 を 。すとこる 、 更変 び前及 の 照対 せて記さ 載
・ 更 変
の 示 内容 を す図書を添付す る こ と。
・ 届 出 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ っ て は そ の 代 表
者 を自 署 押 るきでがとこるす略。 の 氏名）の記 載 合にで行う場てはいお、 印を 省
市 町 村 受 付 欄 地 域 県 民 局 受 付 欄 県 付 欄 受
様 １０ 式
既
の
利
出
書
存
権
届
森県知事 殿 青
届
出 者 住 所
氏 名印
電 話 （ ）
のおとの記、下りよに定規号１３第条４３第法画計市り 都
権 することを け出ます。 利を 有 届
記
（ 人にあっては、その業務 法
内
容 ）
土 地
所 ・ 在
地 番
地 目
地 積
区 域 拡 張 ） さ れ た 際 の 土 地 又 は 土 地 の 利 用 に 関 す る 所
有 以外 利を 有 権 の 権 していた目的
土 地 の 利 用 に 関 す る 所 有 権 以 外 の 権 利 を 有
備
考
備 考 届 出 者 の 氏 名 （ 法 人 に
あ 代表 者の氏名）の記 てはその っ
載 で行う場合においては、 を 印 す略ることができる。 を自 署 押 省
注 建的目るす築建を物築るす供に用の住居己１．自で
権 に、はっあて者るす 出者の職業欄 利を 有 届
の 載 記
は
要 し な い。
２ 権 土のるす関に地土の他そ地目、地番、地在所の等 ．
利 を 証 明 す る 書 類 を 添 付 す る こ と
。
（所
有
権 以外）
３ 農 ．
地 用に係る 農 転 も の については、 転 地 用許可書等を添付すること。
様 １１ 式
工
公
完
了
事
告
前
の
建
認
申
請
書
築
（
建
設
）
承
年 月 日
青 県知事 殿 森
申 者 住 所 請
氏 名印
電 話 （ ）
都 の完事、工りよに定規第１号条７３第法画計了 市
公 認すまし請申を。 ）告設建（築建の前の 承
開 行為許可（ 発
協 議成立）
年 号 日番 月
建 物（特定工作物）の用途 築
建 （建設）に係る工事の機関 築
申 の 請
理 由
※ 地 域 県 民 局 受 付 欄
（ 注 ） 届 出 者 の 氏 名 （
法 にあってはその 人
代
表 ）記の者名氏の を自 署 押 省 載 い、はてお行にでう合場 印 を がるきですとこる略。
（ 付書類） 添
１ 付 ．
近
見 取図
２ 承 ．
認
申 した土地利用計画図 請 区 域を明 示
３ 建築物又は特定工作物の ．
４ 分 建２０１０尺縮（図面立の上以面び築図面平の物作工定特は又物及 ． の
１以 上 の も の ）
５ 承 ．
認
申 現況 写 請 区 域の 真
６ 承 ．
認
申 存 写の図し 請 区 域の する謄簿記の地土登 公 本 及 び
７ 承 ．
認
申 出した図面 請 区 域の面積を 算
様 １２ 式
建 築 物 の 特
例
許 可 申 請 書
だ 市計画法第４１条第２項た 都
し 書 き の 規 定 に よ り 、建 築
物 特 の
例 の許可 を 申 請します。
年 月 日
青 殿 県知事 森
許 住 所 申請者 可
氏 名 印
電 話 （ ）
※ 入証 紙貼 付欄 収 県
消 （
印
は し な いこと）
第 日 月 年 号
開 許可を受けた者 発
の 所 住
・ 氏 名
法 ４１条第１項の 第
制 の 限
内 容
敷
地 対 割 面 積に する建築面 合 積 の
建 高 さ 物の 築
壁
面 の 位 置
そ の 他 制 限
建 敷 地 物の 築
建 構 造 物の 築
建 備 物の設 築
建 築 物 を 建 築 し
よ とする土地の所在 う
建 途 工 物の用の 築 事
種 別
建 敷 物の 築
地
面 積 平 ﾒ 建 積 ﾒｰﾄ 方面 平 方 ｰ 築 ﾙ ﾄ ﾙ
敷
制 の 例 限 特 申
請 事 項
建 高 さ 物の 築
壁
面 の 位 置
そ の 他 制 限
建 敷 地 物の 築
建 構 造 物の 築
建 備 物の設 築
注 １ 付 近 見 取 図 、 許 可 申 請 区 域 を 明 示 し た 土 地 利 用 計 画 図 、 建 築 物 の 配
置 分 （縮尺３００ 図
の １以 上
の ののもの上１以） も の び１０）、平面図及０尺２縮（図立の上以面面 分
２ 許可申請区域の
３ 表代 の）名氏の者記 人名申請者の氏（にのそはて法あっ
載 に、はていお合場う行で 印 を自 署 押
を
省 略する こ と ができる。
※地 域 県 民 局 受 付 欄
様 １３ 式
予
等
請
申
可
許
等
築
建
の
物
築
建
の
外
以
等
物
築
建
書
定
都 市 計 画 法 第 ４ ２ 条 第 １ 項 た だ し 書 き の 規 定 に
よ のすまし請申を可許の等築建等物築建の外以等物築建定、予。 り
年 月 日
青 殿 県知事 森
許 住 所 申請者 可
氏 名 印
電 話 （ ）
※ 入証 紙貼 付欄 収 県
消 （
印
は し な いこと）
開 許可を受けた者の 発
開 際 許可を受けた 発
の
土 の所在 地
地 目
土 の面積 地
用 途
（
注 ） 届 出 者 の 氏 名 （ 法 人 に
あ 代表 者の氏名）の記 てはその っ
載 で行う場合においては、 を 印 す略ることができる。 を自 署 押 省
（ 付図書） 添
近見 取図 付 １
許可申請区域を明 ２
示 した土地利用計画図
建築物の ３
配 ののもの上１以） 置０３尺縮（図 分 ０
４ 以１０尺縮（図面立の上面２び及図面平の物築建０
分 の１以上のもの）
存 許可申請区域の ５
す る 土 地 の 登 記 簿 謄
本 公 及 び 図の写し
許可申請区域の面積を ６
※ ※ 地 域 県 民 局 受 付 欄 ※
様 １４ 式
地
承
位
出
書
継
届
年 月 日
森県知事 殿 青
届
出 者 住 所
氏 名 印
電 話 （ ）
基づ を位地く 継承 でのたし 届 よ規市計画法第４４条の定りにに可許りおの記、下と 都
け 出 ま す
。
記
開 発 許 可 の 概 要
１ 開発許可を受けた者の氏名
又は名称
２ 年 日 第 月 号番び及日月年可許発開号
３ 開発許可を受けた地域の名称
４ 被 承 継
人 の 住
５ 承
継 年 年 月 日 月 日
６ 承
継 理 の 由
（ 付書類） 添
１
相
続 の場合人 許るす証を係関のと者可と発開者出 、 書 類 籍戸 は又本謄 届
併 法人の場合、合 ２
前 で あ る 開 発 許 可 者
と の 関 係を証する書類
※地 域 県 民 局 受 付 欄
様 １５ 式
地
の
位
承
継
の
認
申
請
書
承
都 市 計
画 づ基 のく位地 継承 。すまし請申を ４５に可、許りよに定規の条第 法
年 月 日
殿 森県知事 青
住 所 申請者
氏 名 印
話 （ 電 ）
※ 入証 紙貼 付欄 収 県
消 （
印
年 第 日 月 号
住 所
氏 名
月 年 日
（
備 ） 考
申 請 者 の 氏 名 （ 法 人 に
あ 代表 者の氏名）の記 てはその っ
載 で行う場合においては、 を 印 す略ることができる。 を自 署 押 省
（ 付書類） 添
土地の所 １
有
権 その他開発行為に 権原 す証をとこた得し書る類取を 関 す る行施を事工るす
２
省 め 第１令 画計金資る書 ６ 第 定項５に
用式様（書調るす関に信び及力資の者請申 １） ３
４ の本謄簿記登業商は合場人法（本抄票民住の者請申）
所 得 税 及 び 個 人 事 業 税 の 前 年 に お け る 納 付 す べ き 額 及 び 納 付 済 額 を 証 す る 書 面 （ 法 人
の 前べす付納るけおに度年業事の税業事人法び及税人法は合き 場
額 及び納付 済額 を証する書面）
関２式様（書調るすに力能の者行施事工 ） ６
７ 人本謄簿記登業商は合場の法（本抄票民住の者行施事工）
行 者 が 建 設 業 法 （
昭 けの許可 を受て設いることを証する書業建類）２４年法律第１００号第る３条第１項の規定によ 和
開 発 登 録 簿
開 発 行 為 の 許 可
開 発 許 可 番 号
（ 開 発協議 成 立 番 号 )
第 号
（指令 第 号 ）
年 月 日
受 付 番 号
開 発 許 可 を 受 け た 者 の 住 所 及 び 氏 名
様 式 １ ６ 年 月 日
第 号
面 積
平 方メ ー ト
ル
該 当 条 項
法 第 ３ ４ 条 第 号
□ □ □ □ □
第 １種 中 高住専 第 ２種 中 高住専
工 事 予 定 年 月 日 予 定 建 築 物 の 用 途
着 工 年 月 日
完 了 年 月 日
法 第 ４ １ 条 第 １ 項
の制 限の内 容
許 可 に附し た 条件
工 事 施 工 者 の 住 所 及 び 氏 名 地
位 の 承 継
年 月 日 第
号
受 付 番 号 年 月 日 第
号
工
事
完 了 検 査 済 証 交 付 年 月 日 完 了 公 告 年 月 日 工 区
年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 第 工 区
完
了
検
査
年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 第 工 区 変 更許 可 年 月 日 第 号
完 了時の 地 名 地 番
法 第 ３ ７ 条 第 １ 項 ただし 書 の承認 年 月 日 第 号 （指令 第 号 ）
様 １７ 式
年 月 日
森県知事 殿 青
申 者 住 所 請
氏 名印
電 話 （ ）
開
登
録
簿
の
写
し
の
交
付
申
請
書
発
しり開発登録簿の写のと交付を申請しますおの。第市計画法第４７条５記項の規定により、下 都
記
１ 開発許可（
協 議成立）を受け た 者
住所
氏 名
２ 開発許可（
協 議成立）年月日 及 び 番号
日 月第 号 平 成 年
指 （
令 第 号
）
３ 写しの
枚 数 枚
（
注 ） 申 請 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ っ
て 代表 者の氏名） その は の 記
様 式 １ ８
都 市 計 画 法 に よ る 命 令 の 公 示
土 地 又 は 工 作 物 等 の 所 在 地
命 令 を 受 け た 者 の 住 所 ・ 氏 名
こ の 土 地 又 は 工 作 物 等 は 、 都 市 計 画 法 に 違 反 し て い る の で 、 平 成 年 上 以 月 日 付 け で 、 同 法 第 八 十 一 条 に 基 づ き を ル ト 命 じ た 。 － メ 注 チ ン セ １ こ の 標 識 を 損 壊 し た も の は 、 公 文 書 毀 棄 罪 で 罰 せ ら れ ま す 。 ０ ６ ２ こ の 命 令 に 違 反 し て 、 を 行 っ た 場 合 は 罰 せ ら れ ま す 。 水 道 事 業 者 名 水 道 ３ 年 月 日 電 気 事 業 者 名 に 対 し て 電 気 の 供 給 の ガ ス 事 業 者 名 ガ ス
様 １９ 式
都
計
画
法
の
規
定
に
市
適
物
合
で
等
あ
築
建
る
す
る
こ
と
の
証
明
申
請
書
都 市 計 画 法 施 行 規 則 第 ６ ０ 条 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 建
築 等が都市計画法の規定に 物
適 旨 している合 をすまし請申書付交の明証の。
年 月 日
青 県知事 殿 森
申請者 住所
名氏 印
（ 話 電 ）
※ 県 紙 付欄 証 貼
（
消 印 は し ないこと）
設 ）
し うとする土地の所在 よ
区 分 □市 域 区
街 区域 街 調 区域 化 化 □市 整
□非 引 線 都 市 計画区域
□ 準
都 市 計画区域 区 外 □ 域
用 途 地 域
法 第
２ 条に該当する場合 ９
該 第 第 項 号 項 当号
内
容
法 第
４ 条に該当する場合 ３
該 第 第 項 号 項 当号
内
容
法 第 ３ ５ 条 の ２ 、 第 ４ １ 条 、 第
４ 条に該当する場合 ２
該 第 第 条 項 条 当項
内
容
開 有 行為 発
無 （ ㎡）
敷
地 面 積 ㎡
用 途
工 の 事
種 別
適 記のとおり都計画法の規定に市 上 合
し て い る こ と を 証 明 し ま す 。
年 月 日
青 県知事 森
（ 注 ） 申 請 者 の 氏 名 （ 法 人
に ってはその あ
代
表 者の氏名）の記 自を 署 押 きでがとこるする略。 載 、にで行う場合おはてい を 印 省
※ 裏 付図書は 添
面 参照
（
裏 面 ）
近見 取図 付 １
配 建築物又は特定工作物の ２
置 図 （ 縮 尺 ３ ０
０ 分 の１以上のもの）
及１０尺縮（図面立の上以面２び図面平の物作工定特は又物築建 ０ ３
分 の１以上のもの）
算 申請に係る土地の面積を ４
出 し た 図 面
第 ２ ９ 条 第 １ 項 若 し く は 第 ２ 項 、 第 ３ ５
条 ２定規の１項第条３４第は又条４第 、 項２第１条４、第１項第２に の
様 ２０ 式
年 第 付交日 月 号
使 （
用 期間 年 ）
所 属 職 氏 名 名
（ 市計画法に 都
基 づ く土地）
立
検
入
森 県 知 事 青
（
裏 面 ）
の証明書を こ
携
帯 都計市画は者るす 査職るすを う行を者 法 に に立入地の人、他りよ土 検 権
で その関係条文は 、
次 のとおりです。
都 抜 市 計 画 法
粋
第 ２条 ８
地 に 立 ち 入 り 、 当 該 土 地 若 し く は
当 件 土地にある物 該
又 は 当 該 土 地 に
お 事の れている工 況状 を 査することができる。 い て 行 わ 検
２ 前 項 の 規 定
に ろ り他人の土地に立ち入 よ
う と す る 者 は 、そ
の 示 携帯 しれけ ば ら 分身 を すを書明証 な ない。
３ 明の人係、関は書証るす定規に項前請
求 しれけな ば ら には、こを提あきとたっれ 示 な な い。
４ 第
１ 検 の規定による立入 項
査
の 限権 は、 犯罪捜 め 解 ら 査のた に認 らめ たものとれ してはな ない。
様 ２１ 式
副
年 月 日
森県知事 殿 青
局長 地域県民
添申請書について、下記のとおり 別
意
見 を添 え 送 て 付します。
記
開 区域位置図 発
市 町 村 記 載 事 項
（ ○ 当地域に 該
印 を
付 こと） す
内
外
内
外
用 地域名及び地区 途
名
防
火 ・ 準防 火 ・ 指 定なし
内
外
市
街 区域 化 及 び 市 街
都 支障 の 計画上の 市
有
備 考 申 住 者 所 請
氏 名
副 添のとおり申があったので、請 別
申 書 を
添 え 送 て 付します。
成 年 月 日 平
長村町 市
副
申 紙 書 別
建 基 法 第 ・ 幅 築 準 ４ 員 ２ 号 第 項 第 条
ｍ
国
・ ・ ・町・村 ・ 農 ・私・ 県 市 その他
内
ｍ 幅員 外
角
度 さ ｍ 度 高
内
外
内
外
