全文
様式第１８号（第１３条関係）
種別
（※１）
１．病院又は診療所 ２．薬局 ３．指定訪問看護事業者等
医療機関等コード
名称
所在地
〒 －
（電話番号： ）
辞退年月日
（※２）
年 月 日
辞退の理由
上記のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成２６年法律第５０号）第２０ 条の規定により、指定医療機関の辞退を申し出ます。
年 月 日
開 設 者 等 住 所
氏 名 又 は 名 称 印
福 岡 県 知 事 殿
※１ 種別がわかるように番号のいずれかに○をすること。
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変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
大曲 貴夫 国立国際医療研究センター病院 早川 佳代子 国立国際医療研究センター病院 松永 展明 国立国際医療研究センター病院 伊藤 雄介
・石川ＤＭＡＴ及び県内の医 療救護班の出動要請 ・国及び他の都道府県へのＤ ＭＡＴ及び医療救護班の派 遣要請
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