校区外通学許可申請書 申請理由 5 添付書類 （小学生のみ適用）
誓
約
書
（宛先）上越市教育委員会
ふりがな 児童名
通学希望校 上越市立 学校
通学希望期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日
上記児童の校区外通学許可申請にあたり、登・下校及び緊急時等において、保護者が
対応できない場合は、責任を持って就学に努めることを誓います。
平成 年 月 日
住所
上越市
氏名 ㊞
（児童との関係）（ ）
電話（ 固定・携帯 ）
誓約書 学校区（小学校・中学校区） 上越市ホームページ
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一般社団法人 葛西臨海・環境教育フォーラム事務局作成 公益財団法人 日本財団
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