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第 号様式 第５条関係
イド・イン 越認証申請書
年 月 日 先 越市長
住所 所在地 事業者名
氏名 代表者氏名 ○印
イド・イン 越認証事業実施要綱第５条 規 によ イド・イン 越 認証 け い 事業計画書等 添え 次 お 申請し す
商品名
添付書類
直近 期分 決算書 写し 納税状況 確認に係 承諾書
食品衛生監視票 食品衛生法及び新潟県食品衛生条例に基 く営業許可が必要 さ い 業種
新潟県食品 指導基準に設 さ い 一般細菌数そ 他 汚染指標菌及びサ ネ ラそ 他 食中毒菌 項目別 検査結果
そ 他市長が必要 認 書類
越市暴力団 排除 推進に関す 条例に基 く暴力団 排除 誓約 暴力団 活動におい 認証 け あ せ
認証によ 暴力団に対し利益 供与す こ あ せ
又 に反す 場合 こ 申請 却 さ 又 認証 消さ こ 承諾 し す
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・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
