武蔵大学 特別選抜入学試験 志願票
男 女
1
2
ﾌﾘｶﾞﾅ
国名
都道 府県
国 都 道 府 県 市 私 その他 全日 定時 通信 その他普通 商業 総合 英語 情報 処理
外国語国際 国際 教養
その他
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
9
1
2
4
5
6
7
8
9
99
1
2
3
第三志望まで記入できます。
志望学科が3学科に満たない場合は、
空欄になっている学科欄に「なし」と記入してください。 和暦・西暦早見表
和暦 西暦
●記入上の注意 平成9年 1997年
平成10年 1998年 平成11年 1999年
2．※欄には記入しないでください. 平成12年 2000年
3．誤って記入した場合は修正液・修正テープを使用してください。
4．連絡先は志願者本人に確実に連絡がとれる電話番号を記入してください。
出
身
学
校
等
生 年 月 日
西暦で記入してください。
※ 高 校 コ ー ド 番 号
高等学校 中等教育学校 高 校 所 在 地
連 絡 先 現 住 所
制 度 別 科 別
自宅 電話
携帯 電話
卒業 ・ 卒業見込
年 月
設 立 別
卒 業 年 月
西暦で記入してください。
１．A4サイズで印刷し、太枠内を黒のボールペンで記入 してください。 フリクション等の消せるペンは使用しないでください。
数字の欄は該当する項目の数字を○で囲んでください。
ＰＤＰパスポート 型（二次選考日10/8） 志
望 学 科
第一志望
第二志望
第三志望
学 科
学 科
学 科
出 願 す る 型
課外活動重視型（二次選考日10/7又は8）
商業系資格重視型（二次選考日10/8）
姓 名
方 〒 －
現住所と 受験票・合否通知送付先が異なる場合は、こちらに送付先を記入してください(日本国内に限ります)。
日
年 月
※大学使用欄
A票
2018（平成30）年度 経済学部
受 験 番 号※
本 人
