1
0
7
0
9
7
7
7
7
7
下記の介護給付費について
過誤申立を依頼します
月
日
0 0 0 0 7 7 7 7 7 7
1 6 0 0
0 0 0 0 3 3 3 3 3 3
2 0 0 0 0
4 2 7 8 0
2
ハ
コ
成
月
成
19
5
月
5 0 0
2
フ
タロウ
申立事由
コー
成
19
4
月
1 0 0
被保険者氏名カ
サービス提供
月
申立単位数
。食事提供費)
群馬
十五郎
被保険者番号
20
11
15
あ
て
先
群
馬
県
藤
岡
市
長
担
当
者
名
成
介
護
給
付
費
過
誤
申
立
依
頼
書
事 業 所 番 号
事
業
所
名
電
話
番
号
藤岡ケアセンタ
実績ﾁｪｯｸ
。市記入欄)
日数
記載誤
申
立
事
由
特定入所者サ
ビ
費請求誤
記
入
例
誤
決定し
い
単位数
段
記入
し
く
い
段
食事提供費
金額
記入し
く
い
例
1,380
×
31
＝
42,780
※
申立依頼書
請求明細書単位
記入
し
す
し
枚
請求単位
中
訪問
介護
通所介護
あ
う
場合
両
方
も過誤
一方
いう選択
せ
行
請求
明細
す
サ ビ 種類 称
10:訪問通所系
訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指
通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護 規模多機能型居宅介護
*11:予防訪問通所系
介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護
介護予防訪問リハ 介護予防通所介護 介護予防通所リハ 介護
予防福祉用具貸与 介護予防居宅療養管理指 介護予防認知症
対応型通所介護 介護予防 規模多機能型居宅介護
「1:短期生活 短期入所生活介護
「「:短期老健 介護老人保健施設 短期入所療養介護
「」:短期医療 病院又 診療所 短期入所療養介護
*「4:予防短期生活 介護予防短期入所生活介護
*「5:予防短期老健 介護老人保健施設 介護予防短期入所療養介護
*「6:予防短期医療 病院又 診療所 介護予防短期入所療養介護
」0:認知対応･特定施設 認知症対応型共 生活介護 特定施設入所者生活介護
*」1:予防認知症型 介護予防認知症対応型共 生活介護
*」「:特定施設･地域特定施設特定施設入居者生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護
*」」:予防特定施設 介護予防特定施設入居者生活介護
*」4:認知症型短期 認知症対応型共 生活介護 短期利用型
*」5:予防認知短期 介護予防認知症対応型共 生活介護 短期利用型
40:居宅支援 居宅介護支援
*41:予防支援 介護予防支援
50:福祉施設･地域福祉施設介護老人福祉施設 地域密着型介護老人福祉施設
60:老健施設 介護老人保健施設
70:医療施設 介護療養型医療施設
*印 提供年月 H18.4以降 い
特定施設 H18.4以降 」「 そ 以前 」0 す
コ
桁
コ
桁
コ
01 保険者申立 台帳過誤
0「 請 求 誤 実 績 取 。通 常 )
09 時効 保険者申立 取
11 事業所申立 台帳過誤
1「 請 求 誤 実 績 取 。 月 )
「1 公費負担者申立 台帳過誤
「9 時効 公費負担者申立 取
」「 給付管理票取消 実績 取
4「 適正化 保険者申立 過誤取
49 適正化 保険者申立 過誤取 。 月)
5「 適正化 公費負担者申立 過誤取
59 適正化 公費負担者申立 過誤取 。 月)
90 そ 他事由 台帳過誤
99 そ 他事由 実績 取
通 常 0「 請 求 誤 選 択 し す
