付
住
居
番
号
変
更
廃
止
先
狭
山
市
長
成
日
出人
住 所
(マンション アパ ト 等)
狭山市入間川
丁目
番５号
フ リ ガ ナ
氏
( 称 )
サ ヤ マ タ ロ ウ
電 話
○○ ○○○○ ○○○○
狭
山
太
郎
○
印
出 建 物 地 番 狭山市
入間川
丁目
番地
建 築 完 了 日 成 ○○ ○○ ○○日
建物 種類 及び用 途
住宅 共 住宅 階建 称
事務所 事業所 そ 他
理
由
付 新築 改築 増築 そ 他
変 更 改築 増築 移転
廃 止 壊し 焼失 そ 他
家 面 図 等
添 付 書 類 無
建物 面図 無
主な出入口から道路ま 略図 無
添付書類 ない場合 主な出入口から道路ま 略図を書い ください。
※ここから下
記入しない
ください
付
後
住 居 番 号
狭山市
番
号
処
理
表 示 板 通 知 書 台 帳 見 出 し 転 記 方 書 帳
決
裁
課 長 主 幹 主 査 照 合 付
記入例
■更新 2012.03
付
住
居
番
号
変
更
廃
止
先
狭
山
市
長
成
日
出人
住 所
(マンション アパ ト 等)
フ リ ガ ナ
氏
( 称 )
電 話
○
印出 建 物 地 番 狭山市
建 築 完 了 日 成 日
建物 種類 及び用 途
住宅 共 住宅 階建 称
事務所 事業所 そ 他
理
由
付 新築 改築 増築 そ 他
変 更 改築 増築 移転
廃 止 壊し 焼失 そ 他
家 面 図 等
添 付 書 類 無
建物 面図 無
主な出入口から道路ま 略図 無
添付書類 ない場合 主な出入口から道路ま 略図を書い ください。
※ここから下
記入しない
ください
付
後
住 居 番 号
狭山市
番
号
処
理
表 示 板 通 知 書 台 帳 見 出 し 転 記 方 書 帳
