様式第１号（第７条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
補助金交付申請書
平 成 年 月 日 宮 崎 市 長 殿
申請者 住所
氏名 ㊞
電話 （ ）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の 交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
交 付 申 請 額 円
補助事業の種別 □木造住宅耐震診断費用の補助 □木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助 補 助 対 象 経 費
円 総 事 業 費
円 住 宅 の 所 在 地 宮崎市
別紙事業計画書（耐震補強設計補助）
住宅所有者
住宅所在地 宮崎市
住 宅 種 別 専用住宅・( )併用住宅 建 築 時 期 明・大・昭 年 月頃
規 模 １階 ㎡ ・ ２階 ㎡ ： 計 ㎡ 収 支 予 算 収 入 の 部 支 出 の 部
市 補 助 金
（消費税は除く） ③ 円
設計費（実費）
(消費税は除く)
① 円 自 己 資 金 円
計 円 計 円 市 補 助 金
の 計 算 ① × ２／３ ＝② 円 （千円未満切捨）
②と１０万円のいずれか小さい額 ＝③ 円
添 付 書 類 １．委任状
２．上部構造評点の分かる書類（耐震診断補助金交付確定通知書等） ３．附近見取図・配置図・各階平面図
４．建物写真（補強対象建築物外観 敷地内の建築物（倉庫・車庫等）） ５．耐震補強設計の見積書の写し
６．建築時期のわかる書類の写し（建築確認通知書等） ７．登記簿（建物）
８．滞納無証明書（市税が滞納の無いことを証明する書類） ９．誓約書兼同意書（個人用）（様式第１１号）
別紙事業計画書（段階的耐震改修工事補助）
住宅所有者
住宅所在地 宮崎市
住 宅 種 別 □専用住宅・□( )併用住宅
建 築 時 期 明・大・昭 年 月頃
規 模 １階 ㎡ ・ ２階 ㎡ ： 計 ㎡
木 造 住 宅 耐 震 診 断 の 結 果
改修前評点 点 ２階 X 方向 点 Y 方向 点 １階 X 方向 点 Y 方向 点
耐震診断者氏名
宮崎県木造住宅耐震診断士 第Ｈ － 号
耐 震 補 強 設 計
第一段階改修後 評 点
点 ２階 X 方向 点 Y 方向 点 １階 X 方向 点 Y 方向 点
第二段階改修後 評 点
点 ２階 X 方向 点 Y 方向 点 １階 X 方向 点 Y 方向 点
耐震補強設計者
宮崎県木造住宅耐震診断士 第Ｈ － 号
契約日 平成 年 月 日 段階的耐 震 改
修
工事監理予定者
建築士事務所名（ ） （ ）級建築士（ ）登録 第 号 工事施工予定者
契約予定日 平成 年 月 日 完了予定日 平成 年 月 日
収 支 予 算 収 入 の 部 支 出 の 部 市補助金
（消費税は除く） ⑮ 円
工事費（実費）
（消費税は除く） ⑪ 円
自己資金 円
計 円 計 円
市 補 助 金 の 計 算
・延べ面積 ㎡ × ３３，５００円／㎡ ＝⑫ 円 （⑪と⑫のいずれか小さい額） ＝⑬ 円 ⑬ × １／２ ＝⑭ 円
添 付 書 類 １．建物写真(補強設計調査時) ５．耐震補強設計の契約書
２．耐震診断書（補強前） ６．段階的耐震改修工事の見積書写し（２社以上） ３．耐震補強計算書(Ｎ値計算を含む) （補助対象項目の数量調書を添付）
（第一段階、第二段階それぞれ提出） ７．耐震改修工事を段階的に実施する理由及び ４．耐震補強設計前後の平面図及び軸組図 誓約書（様式第１２号）
（第一段階、第二段階それぞれ提出） ８．その他市長が認めた書類
様式第２号（第８条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
補助金交付決定通知書
宮建第 号
平 成 年 月 日 様
宮崎市長 戸敷 正
平成 年 月 日付けで申請のあった宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業の 補助金の交付については、下記のとおり決定したので宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助 事業補助金交付要綱第８条の規定により通知します。
補 助 金 の 額 円
補助事業の種別 □木造住宅耐震診断費用の補助 □木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助 住 宅 の 所 在 地
建 物 の 概 要
交 付 の 条 件 （１）平成 年 月 日付けによる申請書記載のとおり （２）宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱 第９条による
（１）宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）を遵守すること。 （２）この補助金は、補助対象事業費に使用し、他の費用に流用しないこと。
（３）要綱の規定に違反した場合、また補助金の使途が適正でない場合は、この決定が取消しになる場合が ある。その際は市長の求めに応じ、交付した補助金の全部又は一部を返還すること。
（４）この事業について、市長が必要な調査を行うときは、調査に協力すること。
文書取扱
宮崎市都市整備部建築指導課
様式第３号（第９条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
事業
遅
滞等
報告
書
平 成 年 月 日 宮 崎 市 長 殿
申請者 住所
氏名 ㊞
電話 （ ）
平成 年 月 日付け 宮建第 号 で交付決定のあった宮崎市木造 住宅耐震診断・改修補助事業について当該事業の遅滞等が生じたので、宮崎市木造住宅耐 震診断・改修補助事業補助金交付要綱第９条第２号の規定により次のとおり報告します。
補助金交付決定額 円
補助事業の種別 □木造住宅耐震診断費用の補助 □木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助
遅滞 等 の 内容
様式第４号（第１０条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
補助金交付
変更承
認申請書
平 成 年 月 日 宮 崎 市 長 殿
申請者 住所
氏名 ㊞
電話 （ ）
平成 年 月 日付け 宮建第 号 で交付決定のあった宮崎市木造 住宅耐震診断・改修補助事業について当該事業計画の変更の承認を受けたいので、宮崎市 木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、関係書類 を添えて申請します。
補 助 金 交 付 決 定 額 円
補助金変更交付申請額 円 （差引き増減額 円）
補 助 事 業 の 種 別 □木造住宅耐震診断費用の補助 □木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助
変 更 理 由
変 更 の 内 容
添 付 書 類 別紙変更事業計画書
様式第５号（第１０条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
補助金交付
変更承
認通知書
宮建第 号
平成 年 月 日 様
宮崎市長 戸敷 正
平成 年 月 日付けで申請のあった宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業変 更承認については、次のとおり承認したので宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助 金交付要綱第１０条第２項の規定により通知します。
補助金決定済額 円
補助金変更増減額 増 減 額 円
補助事業の種別 □木造住宅耐震診断費用の補助 □木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助 住宅の所在地
変更の内容
交付の条件 平成 年 月 日付けによる変更承認申請書記載のとおり
備考
（１）宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）を遵守すること。 （２）この補助金は、補助対象事業費に使用し、他の費用に流用しないこと。
（３）要綱の規定に違反した場合、また補助金の使途が適正でない場合は、この決定が取消しになる場合が ある。その際は市長の求めに応じ、交付した補助金の全部又は一部を返還すること。
（４）この事業について、市長が必要な調査を行うときは、調査に協力すること。
文書取扱
宮崎市都市整備部建築指導課
様式第６号（第１１条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
指
示
書
宮建第 号
平 成 年 月 日 様
宮崎市長 戸敷 正
平成 年 月 日付けで報告のあった宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業の
遅滞等について、宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱第１１条の規定 により次のとおり指示します。
指示の内容
そ の 他
備考
（１）宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）を遵守すること。 （２）この補助金は、補助対象事業費に使用し、他の費用に流用しないこと。
（３）要綱の規定に違反した場合、また補助金の使途が適正でない場合は、この決定が取消しになる場合が ある。その際は市長の求めに応じ、交付した補助金の全部又は一部を返還すること。
（４）この事業について、市長が必要な調査を行うときは、調査に協力すること。
文書取扱
宮崎市都市整備部建築指導課
様式第７号（第１２条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
中止
（取
止
め）
届
平 成 年 月 日 宮 崎 市 長 殿
届出者 住所
氏名 ㊞
電話 （ ）
平成 年 月 日付け 宮建第 号 で交付決定（変更承認）のあっ
た宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業を中止（取止め）したいので、宮崎市木造住宅 耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱第１２条の規定により、届け出します。
補助金交付決定済額 円
補 助 事 業 の 種 別 □木造住宅耐震診断費用の補助 □木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助
中止（取止め）の理由
様式第８号（第１３条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
中間検
査申請書
平成 年 月 日
宮 崎 市 長 殿
申請者 住所
氏名 ㊞
電話 （ ）
平成 年 月 日付け 宮建第 号 で交付決定のあった下記の建築 物について宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業補助金交付要綱第１３条の規定により検
査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記
１ 工事名称 耐震改修工事
２ 建築物の所在地 宮崎市
様式第９号（第１４条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
完了実
績報告
書
平 成 年 月 日 宮 崎 市 長 殿
報告者 住所
氏名 ㊞
電話 （ ）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業が完了したので、宮崎市木造住宅耐震診断・改 修補助事業補助金交付要綱第１４条の規定により、関係書類を添えて実績報告書を提出しま す。
補助金交付決定日 【診断または設計】平成 年 月 日 宮建第 号
【改 修】 平成 年 月 日 宮建第 号 補助金交付決定額 【診断または設計】 円
【改 修】 円 補助事業の種別 □木造住宅耐震診断費用の補助
□木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助 補 助 対 象 経 費 【診断または設計】 円
【改 修】 円 総 事 業 費 【診断または設計】 円
【改 修】 円 住 宅 の 所 在 地 宮崎市
別紙事業実施報告書（耐震補強設計・段階的耐震改修工事補助）
住宅所有者
住宅所在地 宮崎市
住 宅 種 別 □専用住宅・□( )併用住宅
建 築 時 期 明・大・昭 年 月頃
規 模 １階 ㎡ ・ ２階 ㎡ ： 計 ㎡
木 造 住 宅 耐 震 診 断 の 結 果
改修前評点 点 ２階 X 方向 点 Y方向 点 １階 X 方向 点 Y方向 点
耐震診断者氏名
宮崎県木造住宅耐震診断士 第Ｈ － 号
耐 震 補 強 設 計
第一段階改修後評点 点 ２階 X 方向 点 Y方向 点 １階 X 方向 点 Y方向 点
第二段階改修後評点 点 ２階 X 方向 点 Y方向 点 １階 X 方向 点 Y 方向 点 耐震補強設計者
宮崎県木造住宅耐震診断士 第Ｈ － 号
契約日 平成 年 月 日 完了日 平成 年 月 日
段階的 耐 震改修
工事監理者
建築士事務所名（ ） （ ）級建築士（ ）登録 第 号 工事施工者 中間検査日
契約日 完了日
収 支 予 算 収 入 の 部 支 出 の 部
【耐震補強設計】
市補助金 （消費税は除く）
③
円
【耐震補強設計】
設計費（実費） （消費税は除く）
①
円
自己資金 円
計 円 計 円
【段階的耐震改修】
市補助金 （消費税除く）
⑮
円
【段階的耐震改修】
工事費（実費） （消費税は除く）
⑪
円
自己資金
計 計
市 補 助 金 の 計 算
【耐震補強設計】 ① × ２／３ ＝② 円（千円未満切捨） ②と１０万円のいずれか小さい額 ＝③ 円
添 付 書 類 １．補助金交付決定（変更承認）通知の写し ５．交付申請から変更がある場合、その内容が ２．耐震補強設計の契約書及び領収書 分かるもの（補強方法・見積書内訳の変更等） ３．段階的耐震改修工事の契約書及び領収書 ６．宮崎市への請求書
４．段階的耐震改修工事の写真(全ての補強箇所) (設計・段階的改修ごとに作成） 使用した補強金物リストを添付 ７．その他市長が認めた書類
様式第１０号（第１５条関係）
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業
補助金交付確定通知書
宮建第 号
平 成 年 月 日 様
宮崎市長 戸敷 正
宮崎市木造住宅耐震診断・改修補助事業の補助金については、宮崎市木造住宅耐震診 断・改修補助事業補助金交付要綱第１５条の規定により交付額を下記のとおり確定したの で通知します。
補助金交付決定日 【診断または設計】平成 年 月 日 宮建第 号
【改 修】 平成 年 月 日 宮建第 号 補助金交付決定済額 【診断または設計】 円
【改 修】 円 補助金交付確定額 【診断または設計】 円
【改 修】 円 補 助 事 業 の 種 別 □木造住宅耐震診断費用の補助
□木造住宅耐震補強設計費用の補助 □木造住宅耐震改修費用の補助 □木造住宅段階的耐震改修費用の補助 住 宅 の 所 在 地 宮崎市
上 部 構 造 評 点 【診断結果】 【改 修 後】
Ｃ 0.7～1.0未満（倒壊する可能性がある） Ｄ 0.7未満（倒壊する可能性が高 い）
様式第１１号
誓約書兼同意書（個人用）
平成 年 月 日
宮崎市長 殿
住 所
（ふりがな）
氏 名 ㊞ （生年月日 年 月
日）
私は、宮崎市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団関係者（暴力団員又は暴力団 若しくは暴力団員と密接な関係を有する者）に該当しないことを誓約します。
また、宮崎市暴力団排除条例に基づき、宮崎市が暴力団を利することのないことを確認す るため、本書に記載した私の個人情報を警察機関へ提供されることに同意いたします。
文書取扱
宮崎市都市整備部建築指導課
注 この書面に記載された個人情報は、宮崎市個人情報保護条例（平成１４年条例第２号）に基づき取り扱うも のとし、宮崎市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。
様式第１２号（第９条関係）
耐震改修工事を段階的に実施する理由書及び誓約書
平成 年 月 日
宮崎市長 殿
現状における上部構造評点※ 今回工事実施後の上部構造評点（予定）
上部構造評点 評価
０．７未満 倒壊する可能性が高い ０．７以上１．０未満 倒壊する可能性がある １．０以上１．５未満 一応倒壊しない
１．５以上 倒壊しない
※上部構造評点：地震が発生したときに建築物が倒壊する可能性を表す指標
上記の上部構造評点と評価を理解した上で、第一段階として今回の工事 を実施します。
なお、下記理由が解消されれば、上部構造評点を１．０以上とする耐震 改修工事を行うように努めることを誓約します。
※下記欄にチェック（その他の場合は（ ）内に具体的内容を記載してく ださい。）
□
当面の経済的負担を抑えたいため
建築物所在地 住所
氏名 印
