第 号様式 第 条関係
月 日
練馬区長殿
利用者 住所
氏名 印
高齢者自立支援住宅改修給付工事計画書
高齢者自立支援住宅改修給付工事を下記によ 行います
記
工事 具体的内容 使用材料 床 壁 天井
使用用具 浴槽 流し 洗面台 便器 昇降機
ホームエレベーター 延床面積
図面 裏面別図 とお
高齢者 利便 ために特に工夫した点
工事時期および期間
費用概算
第 号様式 第 条関係 裏面 別図
面図
立面図 また 透視図
備考 改修 場合 完成予想図を作成し 既存 設備と 改修内容を記入す
全文
第 号様式 第 条関係
月 日
練馬区長殿
利用者 住所
氏名 印
高齢者自立支援住宅改修給付工事計画書
高齢者自立支援住宅改修給付工事を下記によ 行います
記
工事 具体的内容 使用材料 床 壁 天井
使用用具 浴槽 流し 洗面台 便器 昇降機
ホームエレベーター 延床面積
図面 裏面別図 とお
高齢者 利便 ために特に工夫した点
工事時期および期間
費用概算
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立面図 また 透視図
備考 改修 場合 完成予想図を作成し 既存 設備と 改修内容を記入す
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