第3号様式
補 助 事 業 実 績 報 告 書 記 おり補助事業を完了しました 報告します
月 日 (あ 先) 越市長
申 請 者
住 所
氏 又
称
印
補 助 金 称
補 助 金 交 付
決 定 額
確定額
※
補 助 事 業 完
了 月 日
月 日 審 査
※ 月 日 係員 印 事 業 経 過
及 び
結 果 概 要
事 業 費 精 算 訳
区 分 予 算 額 決 算 額 説 明
収
入
支
出
収 支 差 引 額
そ 他 収支決算書 契約書及び領収書 写し 購入した小型除雪機 写真
第3号様式
補 助 事 業 実 績 報 告 書 記載例 記 おり補助事業を完了しました 報告します
月 日 (あ 先) 越市長
申 請 者
住 所 越市○○町1-1-3
氏 又
称 ○○町 会 組合 会長 代表 越太郎 印
補 助 金 称 小型除雪機購入費補助事業
補 助 金 交 付
決 定 額
546,000 確定額 ※ 補 助 事 業 完
了 月 日
成19 11月20日 審 査
※ 月 日 係員 印 事 業 経 過
及 び
結 果 概 要
成19 10月30日 ○○販売会社 契約 成19 11月20日 小型除雪機納入
成19 11月21日 小型除雪機購入代金 支払い
事 業 費 精 算 訳
区 分 予 算 額 決 算 額 説 明
収
入
市 補 助 金
546,000 546,000
町 会 費 819,000 819,000
支
出
除雪機購入費 1,365,000 1,365,000
収 支 差 引 額 0
そ 他 収支決算書 契約書及び領収書 写し 購入した小型除雪機 写真
