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第２号様式（第６条関係）
標識設置予定届出書
平成 年 月 日
（宛先）上越市長
（建築主）住 所 氏 名
電話番号 － －
上越市中高層建築物の建築に関する指導要綱第６条第１項の規定に基づき、次のとおり届け出 ます。
建 築 物 の
名 称 標 識 設 置 平成 年 月 日
建 築 主 の 住 所
氏 名
電 話 番 号 －
－ 設 計 者 の 住 所
氏 名 電話番号 － －
施 工 者 の 住 所
氏 名 電話番号 － －
建 築 予 定 地 の 地 名 地 番
着 工 予 定 平成 年 月 日 完 了 予 定 平成 年 月 日
用 途 地 域 主 要 用 途
防 火 地 域 敷 地 面 積 ㎡
構 造 建 築 面 積 ㎡
高 さ m 延 べ 面 積 ㎡
階 数 地 上 階
地 下 階 建 ぺ い 率 ％
棟 数
戸 数
棟 戸
（うちワンルーム 戸） 容 積 率 ％
※処理欄（この欄は記入しないでください。） 受 付
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