第１１回美し国三重市町対抗駅伝・松阪市代表選手選考申込書
性 別
（○をつけてください） 男 ・ 女 クラス
小学生男女・中学生男女・４０歳以上男子 ジュニア男女・一般女子・２０歳以上男女 出場資格
（該当する全てに○をつ けてください）
居住地が松阪市にある 出身中学校が松阪市にある 勤務地が松阪市にある
（ 中学校）
名 前
フリガナ 生年月日 年齢（大会当日） 学年
S・H 年 月 日生
年
現 住 所
〒 電話番号
携帯番号
携帯アドレス
現所属先
（所属クラブ・勤
務先・学校名） ＊学生は学校名も記入してください
現所属先 住 所
〒
●過去１年以内のベスト記録 ※800m∼10km までの種目（トラックでの記録も可）
大会名 開催年月日 種目 記録
大会名 開催年月日 種目 記録
大会名 開催年月日 種目 記録
大会名 開催年月日 種目 記録
※申込に際し、募集要項記載の内容を確認し、同意の上申し込んでください。
※小学生（800m・1500ｍ）、中学生（800m・1500m・2000ｍ・3000m）、ジュニア男子（1500ｍ・3000m・ 5000m）、ジュニア女子（1500m・3000m）、一般（距離無制限）の記録を記入してください。
※他市町居住の方でこの申込書を提出された方は、松阪市の代表選手として出場される意思があると判断致 します。
※主催者は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を厳守し、主催者の 個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。
上記内容のとおり、第１１回美し国三重市町対抗駅伝・松阪市代表選手選考へ申込を致します。
※選手選考会は、一次選考会：１１月２５日（土）・二次選考会：１２月１０日（日）午前９時から中部 台トリムコースで開催予定です。なお、１２月１０日（日）開催予定の２次選考会は、原則高校生のみ の選手選考記録レースとします。
平成 年 月 日 名 前 ○印
保護者名 ○印
（未成年の場合）
