全文
平成 年 月 日
青森県立弘前高等技術専門校長 行
申込者氏名 印
（自署する場合は押印を省略することができます。）
青森県立弘前高等技術専門校が行う訓練の を受講したいので、下 記のとおり申し込みます。
記
ふりがな 生年月日 昭和 年 月 日
平成
氏 名 年齢 満 歳
性別 男 ・ 女
現 住 所
（ － ）
TEL
勤 務 先
事業所名
所 在 地
職務内容
従業員数
１．１名から２９名 ２．３０名から９９名 ３．１００名から２９９名 ４．３００名から４９９名
備 考
※住所は大字・字、地番、アパート・マンション名などを正確にお書きください。
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３．基本料率の増減率と長期係数 ◆基本料率（保険金額 1,000 円につき） 建物の構造 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県
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