全文
平成 年 月 日
栗 東 市 長 様
（申請者） 所在地
名 称
代表者 印
（法人番号又は個人番号）
地方税法第321条の5の2の規定により、特別徴収税額の特例について申請します。
記
特 別 徴 収 指 定 番 号
申請の日前６か月の各月に 給与の支払を受けた人数
( ※栗東市以外の方も含む全受給 者の人数を記入して下さい)
年 月分 人
年 月分 人
年 月分 人
年 月分 人
年 月分 人
年 月分 人
申請日以前１年以内において、当該承認の取り消し通知を
受けたことの有無 有 ・ 無
現に市税の滞納、又は最近 において著しい納付遅延の 事実がある場合は、その詳
細な事由
この申請書に応 答される方
係 課 係
氏 名
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