示 談 書
○○太郎（以下、「甲」という）と○○次郎（以下、「乙」という）は、乙 の甲に対する傷害事件について、次のとおり示談が成立した。
１．示談の対象となった事件のあらまし
日時：平成○○年○○月○○日 午後◯時◯分頃 場所：○○県○○市○○町○○○○
状況： … 損害： …
２．成立した示談の具体的な内容
（１）乙は甲に対して治療費、物損費、休業損害、慰謝料などの損害賠償とし て金○○万円を支払う。
（２）甲は被害届を出したり、告訴はしない。（←告訴前の場合） 甲は直ちに告訴を取り消す。（←告訴後の場合）
以上、本示談の成立を証するため、本書を作成し保存する。
ついては双方互いに本示談を遵守し、本書に記載した事項以外に何ら債権債務 のないことを確認し、以後一切異議不服を申し立てないことを誓約する。
平成 年 月 日
○○県○○市○○町○丁目○番○号
（甲） ○○太郎
○○県○○市○○町○丁目○番○号
（乙） ○○次郎
