氏名（名称、住所、所在地）変更届出書 騒音・振動の特定施設の設置 小千谷市ホームページ

第３ 号様 式（ 第８ 条、 ２６ 条の ２関 係）

氏名（名称、住所、所在地）変更届出書

年　 　月 　　 日 小千 谷市 長　 あて

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 氏 名又は 名称 及び 住所

　 　 　 届 出 者 　 並 び に 法 人 に あ っ て は 印

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 そ の代 表者の氏 名

　氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、新潟県生活環境の保全等に関する条 例第１９条（第３１条第１項、第４７条第１項、第８６条第１項及び第１２１条第１項に おい て準 用す る場 合を 含む 。） 又は 第９ ５条 の規 定に より 、次 のと おり 届け 出ま す。 変 更 の

内 容

変 更前 ✳整理 番 号

変 更後 ✳受理 年月 日 年　 　月 　　 日

変 更年 月 日 　 年　 　月 　　 日 ✳施設 番 号

変 更の 理 由 ✳備 考

備考 　１ 　 印 の欄 には 記載 しな いこ と。✳

　　 　２ 　用 紙の 大き さは 、日 本工 業規 格Ａ ４と する こと 。