様式１５
履 歴書
履
歴
書
平成 年 月 日作成
フリガナ 実印
氏 名
生年月日 年 月 日（満 歳） 性別
住 所 〒
（ ）
※印鑑登録証明書 どおりに記載 すること。
《学歴》
学 校 名 学部学科名 期 間 資 格
年 月 日～ 年 月 日 卒 年退
《職歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日～ 年 月 日
《現職》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日 ～ 現 在
《他法人役員経歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日～ 年 月 日
他法人役員経歴 については、職 歴とは別記す る こと。
《その他兼務職歴 》（例：民生委 員・任意団体 等 の役員歴）
勤 務 先 等 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日～ 年 月 日
《資格・免許》
名 称（種 別） 登録年月日及び登録 番号 取扱機関
年 月 日 №
《他の理事予定者 との関係》
氏 名 関 係
※歴については、欄 の上から古 い 順に 記載すること
様式１５
履 歴書例
履
歴
書
平成○○年○○月○ ○日作成
フリガナ フ チ ュ ウ タ ロ ウ 実印
氏 名
府 中 太 郎
実印
生年月日 昭和○○年○○月○ ○日（満●●歳） 性別
男
住 所
〒○○○－○○○ ○
東京都府中市 ●●町●丁目 ●番地 ○○（○○○○）○○○○
※印鑑登録証明書 どおりに記載 すること。
《学歴》
学 校 名 学部学科 名
期 間 資 格
●●●●●●学校 昭和○○年○月○日 ～昭和○○年 ○月○日 卒 年退 ●●●●●大学 ●●学部 昭和○○年○月○日 ～昭和○○年 ○月○日 卒 年退
《職歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師
●●●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師 ○○課長
●●●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師 ○○担当部長
《現職》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
●●法人●●●● 平成○○年○月○日～ 現 在 ○○科 医師 理事長
現在従事している 職について、 職歴とは別に全 て 記入すること。
記 入例
申請日から遡って、３か月 以 内 の も の が 添 付 さ れ て いるか。
履 歴 書 の 住 所 ・ 氏 名 ・ 生 年 月 日 は 、 印 鑑 登 録 証 明 書 と 一致しているか。
《他法人役員経歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
●●法人●●●● 平成○○年○月○日～平成○○年○月○日 理事
●●法人●●●● 平成○○年○月○日～ 現 在 理事
他法人役員経歴 については、職 歴とは別記す る こと。
《その他兼務職歴 》（例：民生委 員・任意団体 等 の役員歴）
勤 務 先 等 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日～ 年 月 日
《資格・免許》
名 称（種 別） 登録年月日及び登録 番号 取扱機関
医 師 昭和○○年○月 ○日 №○○ 厚生省
（現：厚生労働省）
《他の理事予定者 との関係》
氏 名 関 係
●● ●● ●●法人役員
※歴については、欄の上から古い 順に記載するこ と
※役員（理事・監事 ）の各種要件 に該当する職歴 等 は必ず記入すること。
様式１６
欠格事項に該当しないことの申立書
申
立
書
社会福祉法人○○会の理事に就任することにあたり、社会福祉法第３６
条に規定する役員の欠格条項に該当しないことを申し立てます。
平成
年
月
日
住
所
氏
名
実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者
〇〇〇〇
様
社会福祉法
（役 員の定数、任期 、選任及び欠 格）第36条 社会福祉法 人には、役員として、理事 ３人 以上及び監事１人以 上を置かなけ ればならない。 ２ 役員の任期は、 ２年を超える ことはできない 。 ただし、再任を妨げ ない。
３ 役員のうちには 、各役員につ いて、その役 員、 その配偶者及び３親 等以内の親族 が役員の総数 の ２分の１を超えて含 まれることに なってはならな い 。
４ 次の各号のいず れかに該当す る者は、社会福 祉 法人の役員になるこ とができない 。
1．成年被後見 人又は被保佐 人
2．生 活保 護 法、 児 童福 祉法 、 老人 福祉 法 、身 体 障 害者 福祉 法 又は こ の法 律の 規 定に 違反 し て刑に
処せられ、その執行 を終わり、又 は執行を受ける こ とがなくなるまでの 者
3．前 号に 該 当す る 者を 除く ほ か、 禁錮 以 上の 刑 に 処せ られ 、 その 執 行を 終わ り 、又 は執 行 を受け
ることがなくなるま での者
4．第56条第４項の 規定による所 轄庁の解散命 令に より解散を命ぜられ た社会福祉法 人の解散当時
様式１６
欠格事項に該当しないことの申立書
申
立
書
社会福祉法人
○○会
の理事に就任することにあたり、社会福祉法第３６
条に規定する役員の欠格条項に該当しないことを申し立てます。
平成
○○
年
○
月
○○
日
住
所
東京都府中市●●町○丁目○番地
氏
名
〇〇〇〇
実印
社会福祉法人
〇〇会
設立代表者
〇〇〇〇
様
社会福祉法
（役 員の定数、任期 、選任及び欠 格）第36条 社会福祉法 人には、役員として、理事 ３人 以上及び監事１人以 上を置かなければならない。 ２ 役員の任期は、 ２年を超える ことはできない 。 ただし、再任を妨げ ない。
３ 役員のうちには 、各役員につ いて、その役 員、 その配偶者及び３親 等以内の親族 が役員の総数 の ２分の１を超えて含 まれることに なってはならな い 。
４ 次の各号のいず れかに該当す る者は、社会福 祉 法人の役員になるこ とができない 。
1．成年被後見 人又は被保佐 人
2．生 活保 護 法、 児 童福 祉法 、 老人 福祉 法 、身 体 障 害者 福祉 法 又は こ の法 律の 規 定に 違反 し て刑に
処せられ、その執行 を終わり、又 は執行を受ける こ とがなくなるまでの 者
3．前 号に 該 当す る者を 除く ほ か、 禁錮 以 上の 刑 に 処せ られ 、 その 執 行を 終わ り 、又 は執 行 を受け
ることがなくなるま での者
4．第56条第４項の 規定による所 轄庁の解散命 令に より解散を命ぜられ た社会福祉法 人の解散当時
の役員
記 入例
住所・氏名・印は、印鑑登録証明書 と一致しているか。
社会福祉法第３６条の「役員の欠格事
様式１７
設立代表者の権限を証する委任状
（設立代表者が設立に関する一切の権限を有する場合）
委
任
状
住
所（注１）
氏
名（注１）
上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な一切の権
限を委任する。
平成
年
月
日（注２）
設立者
住
所
（注３）
氏
名
実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
様式１７
設立代表者の権限を証する委任状
（設立代表者が設立に関する一切の権限を有する場合）
委
任
状
住所
東京都 府中市 ○ ○町○丁 目○番地
氏名 〇〇 〇〇
（注１）
上記の者に社会福祉法人
〇〇会
の設立代表者として設立に関し必要な一切の権
限を委任する。
平成
○○
年
○
月
○○
日（注２）
設立者
住所
東京都府中市●●町○丁目○番地
（注３）
氏名
●●●●
実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注３）設立代表者以外の理事、監事分を作成する。（住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）
記 入例
住所・氏名は、印鑑登録証明書 と一致しているか。
住所・氏名・印は、印鑑登録証
明書と一致しているか。
役員全員分の日付が、役員就任承諾書及び贈与
契約書等の日付以前に なっているか。 正副本とも原本
様式１８
設立代表者の権限を証する委任状
（贈与者が設立代表者の場合）
委
任
状
住所
氏名
上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な権限
（〇〇
〇〇〈設立代表者氏名〉の贈与契約（注３）に係る部分を除く。）の一切を委任す
る。
平成
年
月
日（注２）
設立者
住
所
（注３）
氏
名
実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
様式１８
設立代表者の権限を証する委任状例
（贈与者が設立代表者の場合）
委
任
状
住所
東京都 府中市 ○ ○町○丁 目○番地
氏名 〇〇 〇〇
（注１）
上記の者に社会福祉法人
〇〇会
の設立代表者として設立に関し必要な権限
（〇〇
〇〇〈設立代表者氏名〉
の贈与契約（注３）に係る部分を除く。）の一切を委任す
る。
平成
○○
年
○
月
○○
日（注２）
設立者
住所
東京都府中市●●町○丁目○番地
（注３）
氏名
●●●●
実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注 ３ ）設立代表者以外の理事、監事分を作成する（住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）。
記 入例
正副本とも原本
贈与契約に係る委任状（様式 1９）と分けて、作成してい
るか。（様式 1８と 1９はセットとなる。）
【代理人を選任している場合】
設立代表者以外の理事、監事分を作成す
る。
住所・氏名は、印鑑登録証明書 と一致しているか。
住所・氏名・印は、印鑑登録証 明書と一致しているか。
日付が、役員就任承諾書及び贈与契約書等の日
様式１９
設立代表者の権限を証する委任状例
（代理人を選任する場合）
委
任
状
住
所（注１）
氏
名（注１）
上記の者に社会福祉法人〇〇会と〇〇〇〇
〈設立代表者氏名〉
との贈与契約に係
る権限を委任する。
（注２）
平成
年
月
日
（注３）
設立者
住
所
（注４）
氏
名
実印
（注１）設立代表者代理人の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約以外にも地上権設定契約等の案件がある場合は適当な文書に書き換える。
（注３）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注４）設立代表者代理人以外の理事、監事分を作成する。
様式１９
設立代表者の権限を証する委任状例
（代理人を選任する場合）
委
任
状
住所
東京都 府中市● ●町●丁 目●番地
氏 名 ●●●●
（注１）
上記の者に社会福祉法人
〇〇会
と
〇〇〇〇
〈設立代表者氏名〉
との贈与契約に係
る権限を委任する。
（注２）
平成
○○
年
○
月
○○
日（注３）
設立者
住所
東京都府中市●●町○丁目○番地
（注４）
氏名
●●○○
実印
（注１）設立代表者代理人の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約以外にも地上権設定契約等の案件がある場合は適当な文書に書き換える。
（注３）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注４）設立代表者代理人以外の理事、監事分を作成する。
（住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）
贈与契約に係る部分を除く委任状（様式 1８）と分け て、 作
成しているか。（様式 1８と 1９はセットとなる。）
記 入例
代理人を選任している場合。
設立代表者代理人以外の理事、監事分
を作成する。
正副本とも原本
代理人の住所・氏名は、印鑑登
録証明書と一致しているか。
住所・氏名・印は、印鑑登録証 明書と一致しているか。
日付が、役員就任承諾書及び贈与契約書等の日
付以前になっているか。
様式２０
役員就任承諾書
理事（注１）就任承諾書
社会福祉法人〇〇会理事（注１）に就任することを承諾します。
平成
年
月
日（注２）
住
所
氏
名
実印（注３）
社会福祉法人〇〇会
設立代表者
〇〇〇〇
様
（注１）監事就任承諾書は、理事の文言を監事に換えて作成する。
（注２）設立者全員の委任状作成日以降の日付を記入する。
様式２０
役員就任承諾書
理事（注１）就任承諾書
社会福祉法人
〇〇会
理事（注１）に就任することを承 諾します。
平成
○○
年
○
月
○○
日（注２）
住所
東京都府中市●●町○丁目○番地
（注３）氏名
●●●●
実印
社会福祉法人
〇〇会
設立代表者
〇〇〇〇
様
（注１）監事就任承諾書は、理事の文言を監事に換えて作成する。
（注２）設立者全員の委任状作成日以降の日付を記入する。
（注３）設立代表者の分も作成する。 監事就任承諾書は、理事の文言を 監事に換えて作成する。
正副本とも原本。
設立代表者を含めた役員全員 分を作成する。
記 入例
設立者全 員の委 任 状 作成 日以降 の日 付 を 記入する。
