様式２号 -１
平成 27 年度企業価値可視化促進事業委託業務に係る企画書
平成 27 年 月 日
沖縄県知事 翁長 雄志 殿
〒 － 応 募 者
名 称
代表者の氏名 印 担当者の氏名
標記事業について、下記のとおり、関係書類を添えて応募します。
記 （１）提出書類
① 応募申請書（様式１号） ② 企画書（様式２号） ③ 積算書（様式３号）
④ 運営管理体制書（様式４号）
⑤ コンソーシアム協定書（ひな形参照）【※コンソーシアムの場合】 ⑥ 過去３年以内の類似・関連事業実績書（様式５号）
⑦ 会社概要（様式６号） ⑧ 添付書類
（ a）定款又は寄附行為（法人格を有しない場合は、運営規約に相当するもの） （ b）履歴事項全部証明書（法人格を有しない場合は、目的、名称、所在地、資産の総
額、代表者の氏名及び住所を記載した書類）
（ c）直近２事業年度の決算報告書（貸借対照表、損益計算書等）又はこれに類する書 類
（ d）応募者の概要がわかるもの（会社案内等）
（ e）法人の場合は、直近２年間の法人事業税及び法人県民税について滞納がないこと を証明する書類。個人事業主の場合は、直近２年間の個人事業税について滞納がな いことを証明する書類
※
コンソーシアムの場合、上記 ⑥～⑧について、コンソーシアムの構成員ごとに提出
※各様式は、必要に応じて２枚以上にまたがって記載しても良い。また、関連資料があれば 必要最小限度の範囲で添付しても良い。
様式２号 -２
平成 27 年度企業価値可視化促進事業委託業務に係る企画書
応募者の名称
１ 事業の概要
事 業 名
事業目的
事業期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
事 業 費 （積算内訳別添）
２ 事業スケジュール表
３ 事業の内容
○なお、記載に当たっては、審査者が提案内容を十分に理解できるように、図や表などを用いて、 事業の内容を具体的に記載してください。
様式４号
平成 27 年度企業価値可視化促進事業委託業務に係る運営管理体制書
○今回業務の執行体制（役割、担当者、所属、実務経験年数、保有資格等）
○なお、記載に当たっては、審査者が提案内容を十分に理解できるように、図や表などを用いて、 企画提案する事業の運営管理体制を具体的に記載してください。
平成 27 年度企業価値可視化促進事業委託業務に係るコンソーシアム協定書
○自由に記載をお願いします。ただし、以下の内容は必ず記載してください。
○目的、コンソーシアム名称、構成員の住所及び名称、コンソーシアムの代表者、コンソーシアム の事務局の住所、責任の所在、役割分担、コンソーシアムの設立日、構成員全ての印鑑の押印。
様式５号
平成 27 年度企業価値可視化促進事業委託業務に係る類似・関係事業実績書 企業・団体名： 申請する企業、団体、コンソーシアム（コンソーシアムを構成する各企業、団体）が、類似・関 係事業について、過去３年間に実績があれば記載すること。（法人ごとに４つまで。）
1
事業名 委託者 事業概要
受託契約額（円）
実施期間 事業成果
２
事業名 委託者 事業概要
受託契約額（円） 実施期間
事業成果
３
事業名 委託者 事業概要
受託契約額（円）
実施期間 事業成果 ４ 事業名
受託契約額（円）
実施期間 事業成果 様式６号
平成 27 年度企業価値可視化促進事業委託業務
会社概要
企業・団体名 代表者氏名 所在地( 市町村名)
設立年月日
資本金（円）
財務概要（円）
H 年 月 期
H 年 月 期
H 年 月 期
売上高
粗利益
税引後利益 社員・職員数（名）
主要業務
実施中の他事業
