有 道路割引回数券 購入申請書 料
№
平 年 月 日 成
（ 請先） 申
東 市長 御
者請申（ ）
所 住
名 氏
番話電 号
記のとおり購入申請します。 下
記
有 道路 料
（ 種） 車
・ 通普（路道料ﾄﾝﾈﾙ有寺井・平）・軽通普（路道料ﾄﾝﾈﾙ有山才） 三
・ ・白・軽通普（路道料有野長馬 ）・軽通普（路道料ﾄﾝﾈﾙ有田和） 新
購 額・金数枚 入
枚 円
利 ・ （他の・そ ・通院 学・通 勤途用） 用 通
住 ・ 証 （他の・そ 険・保 証許免転認確） 所 運
《 引回数券について》 割
「 10 有、記載料のいおに路道て前６時から ・ 午
時 。 で帯用できる時間割り引回数券です利限」時及び「午後４から９時まで」に ま
、ごんせまきで用利はで外以帯間時の。 こ
出いさだく意注ごでのんせま来がし戻い払は券数回引割、本たま。
《 請時にご持参いただくもの》 申
東 。 証えなどをご持参のう 険 ご提示ください証、保市とに住所を有するこが確認できる運転免許 ・ 御
《 申請書の記入について》 本
くんせまりあ要必は鑑。印いさだ入記ごを名、氏所住の方るす請申。 ・
額け、購入枚数、金ををご記入ください付○。れ購入を希望さるに有料道路と車種 ・
10 枚 1 回 100 枚 。 、ま入最高購のつですで購入でき ず に ま
他ください。そののけ場合には、（ て付）利利用用途は、主に用をされる用途に○ ・
にご記入ください。
他ください。そののけ場合には、（ て付）参住所確認は、ご持いをただくものに○ ・
領収印
にご記入ください。
※市記入欄
□住所確認 □代金 □管理台帳 □現金出納簿
