様 第１号（第６条関係） 式
債 譲 渡 承 諾 申 請 書 権
年 月 日
あ 市 宛先） （ ま 長
( 甲 ) 請 者 負
譲 住 人 所 渡
実 名 氏 印
( 乙 ) 住 人受 譲 所
実 名 氏 印
」 （以下「乙と いう。）間で締結 の」負者（以下「甲と いう。）と 請
年 あ 証が、甲は、甲きづ基に書約契渡譲権債のけ付日 月 ま
市 あ 権、きつにとこるす渡譲に乙を債記対代負請事工の金下るす有てし に ま
市 公 共 工 事 請 負 契 約 約 款
（ 以
下 き承諾をしていただますすよう申請しまする定。。）契約約款」という第規５条第１項ただし書に 「
乙 は
、 本 譲 渡 債 権 を 担 保 と し て
、 甲 に 対 し 当 該 工 事 の 施 工 に 必 要 な 資 金 を 融 資 す る と と も に
、
担 担係る求償債権を保証するものとしますに保。証の余剰をもって保事融業会社が有する金 保
な お
、 契 約 約
款 るら甲に留保されこなとを申し添えますがと。瑕４１条に規定する疵こ担保責任は、当然の 第
以ま市による承諾降はは請求しません、あ払。約た、甲及び乙は、契約分款に定められた部 ま
記
１ 工 事 名
２ 工事場所
３ 着 手 年 月 日 期 工
完 年 月 日 了
た るよに期工の、そ変は合場たじ生が更り。よに更変約、契し だ
４ (1) 請 金 円 代金額 負
た がるよに額金の、そは合場たじ生減増りよに更変約、契し。 だ
－(2) 前 金 円 額金 払
－(3) 部 金 円 額金 払 分
(4) 債 金 円 年 月 譲渡 額 権 （
日 在見込額） 現
た がるよに額金の、そは合場たじ生減増りよに更変約、契し。 だ
債 譲 渡 承 諾 書 権
第 号
年 月 日
（ 人渡譲 ）様 甲
（ 人受譲 ）様 乙
上 記 に つ き
、 公 共 工 事 に 係 る 工 事 請 負 代 金 債 権 の 譲 渡 に つ
い て は
、 工 事 完 成 引 渡 債 務 不 履 行 を 事 由 と す る 工 事 請 負 契 約 の 解 除 を も っ て 乙 に 対 抗 で き る 旨
及 規第１項ただし書の定５により承諾する条第。て下記事項につい異款議を留めて、契約約 び
な お
、 本 承
諾 な減されるものではい切ことを申し添える軽一。４よって契約約款第１条がに基づく甲の責任 に
で承諾以降は請求きはないものとする、本払。約た、甲及び乙は、契約分款に定められた部 ま
記 １
譲 渡 さ れ る 甲 の 工 事 請 負 代 金 債 権 の 額 は
、 本 件 請 負 工 事 が 完 成 し た 場
合 に お い て は
、 契 約 約 款 に 定 め ら れ た 検 査 に 合 格 し
、 引 渡 し を 受 け た 出 来 形 部 分 に 相 応 す る 請 負
代 金 額 か ら 前 払 金
、 部 分 払
金 額求権に基づく金をの控除した額とする請者。契び本件工事請負約注により発生する発 及
た だ し
、 本 件 工 事 請 負 契 約 が 解 除 さ れ た 場 合 に お い て は
、 契 約 約
款 に 定 め ら れ た 出 来 形 部 分 の 検 査 に 合 格 し 引 渡 し を 受 け た 出 来 形 部 分 に 相 応 す る 請 負 代 金 額 か ら
前 払 金
、 部 分 払 金 及 び 本 件
工 額求権に基づく金をの控除した額とする請者。発請負契約により生注する違約金等の発 事
な お
、 契
約 承合には、債権譲渡諾た申請書３並びに場じ４は更により工期又請生負代金額に変更が 変
(1) 及 (4) は 更後のものとする。 び 変
２ 甲 及 び 乙 は
、 発 注 者 に よ る 承 諾 後
、 金 銭 消 費 貸
借 契 約 を 締 結 し
、 当 該 契 約 に 基 づ
き 告者に融資実行報書発を提出すること注て。場資が実行された合にには、速やかに連署 融
３ 当 該 譲 渡 債 権 は
、 乙 の 甲 に 対 す る 当 該 工 事 に 係 る 貸 付 金
及 び 保 証 事 業 会 社 が 当 該 工 事 に 関 し て 甲 に 対 し て 有 す る 金 融
保 す外の債権を担保るらものではないこと以れ。担に係る求償債権を保、そするものであって 証
４ 甲 及 び 乙 は
、 譲 渡 債 権 に つ い
て
、 他 の 第 三 者
に 行行使を害すべき為及を行わないことび属。設渡し、又は質権を定帰し、その他債権の 譲
５ 保 証 事 業 会 社 が 有 す る 金 融 保 証 に
係 者うこととし、発注はて関与しないこと行っ。に求償債権の担保関持しては、乙が責任を る
６ 債 権 譲 渡 承 諾 後 に お い て
、 工 期 又
は 請 負 代 金 額 に 変
更 出書等の写しを提し契て通知すること約負。、甲生じた場合にはは請乙に変更後の工事 が
市 発 まあ 者注 長
確 欄 承 号 日付印番 定 諾
