大規模小売店舗立地のための
平成２１年４月
◆ 目 次 ◆
出店計画概要書の作成にあたって
Ⅰ
大規模小売店舗立地のための出店計画概要書
[１] 大規模小売店舗届出書 ５
１ 大規模小売店舗の名称及び所在地 ６
２ 大規模小売店舗において小売業を行う者の氏名又は名称及び住所並
びに法人にあっては代表者の氏名 ６
３ 大規模小売店舗の新設をする日 ７
４ 大規模小売店舗内の店舗面積の合計 ７
５ 大規模小売店舗の施設の配置に関する事項 ７
６ 大規模小売店舗の施設の運営方法に関する事項 ７
[２] ［設置者,建物等の概要］ ９
１ 出店の主旨 ９
２ 大規模小売店舗設置者の連絡先等 ９
３ 法人にあっては登記事項証明書,個人にあってはその住民票の写し ９
４ 小売業者一覧 ９
５ 建物の位置及びその建物内の小売業を行うための店舗の用に供され
る部分の配置を示す図面 １０
６ 店舗施設計画の概要 １０
７ その他（特記事項） １３
[３] 駐車需要の充足等 １４
１ 必要な駐車場の収容台数を算出するための来客の自動車の台数等の
予測の結果及びその算出根拠 １４
２ 駐車場の構造、収容台数、面積及び敷地の状況（小売店舗、併設施設
等を含む全体の収容台数） １６
３ 駐車場の自動車の出入口の形式又は来客の自動車の方向別台数の
予測の結果等駐車場の自動車の出入口の数及び位置を設定するため に必要な事項
１６
４ 来客の自動車を駐車場に案内する経路及び方法 １８
５ 駐輪場の計画（原動機付き自転車を含む） １９
６ 自動二輪車駐車場の計画 ２０
７ 荷さばき施設において商品の搬出入を行うための自動車の台数及び
８ その他の施設の配置及び運営方法に関する計画 ２２
９ その他（特記事項） ２２
１０ 交通量予測の変化等 ２２
[４] 騒音の発生に係る事項 ２７
１ 遮音壁を設置する場合にあっては、その位置及び高さを示す図面 ２７
２ 冷却塔,冷暖房設備の室外機又は送風機を設置する場合にあっては,
それらの稼働時間帯及び位置を示す図面 ２７
３ 平均的な状況を呈する日における等価騒音レベルの予測の結果及び
その算出根拠 ２８
４ 夜間において大規模小売店舗の施設の運営に伴い騒音が発生するこ
とが見込まれる場合にあっては,その騒音の発生源ごとの騒音レベルの
最大値の予測の結果及びその算出根拠
３０
５ 騒音の予測と騒音対策 ３１
６ その他（特記事項） ３２
[５] 廃棄物に係る事項等 ３３
１ 必要な廃棄物等の保管施設の容量を算出するための廃棄物等の排出
量等の予測の結果及びその算出根拠 ３３
２ 保管場所の位置・構造等 ３４
３ 廃棄物減量化及びリサイクルについての計画 ３４
４ 廃棄物等の運搬・処理計画 ３５
５ その他（特記事項） ３６
[６] 街並みづくり等への配慮等 ３７
１ 街並みづくり等への配慮に関する事項 ３７
２ その他（特記事項） ３８
Ⅱ
添付図面
３９【その他 参考】
４２出店計画概要書の作成にあたって
＜出店計画概要書の作成＞・ 大規模小売店舗立地法（以下「法」という。）第５条第１項、第６条第２項及び附則第５条第１項 による届出を
しようとする者（以下「届出予定者」という。）は、事前に「出店計画概要書」を作成 し事前協議を行って下さい
。
・ 「出店計画概要書」は、法第５条第１項及び同条第２項並びに法施行規則第３条及び第４条に規定する届出事
項、出店に係る周辺環境への指針配慮事項を網羅していますので、必ず作成してください。
なお、周辺環境への配慮事項については、関係機関等と協議の上、作成してください。
・ 地元説明資料については、作成した届出事項・関係図面を中心に、指針配慮事項の中から、届出者が自らの
判断により選択した必要項目を付加して作成してください。
＜出店計画概要書の位置づけ＞
・ 「出店計画概要書」は法に基づく手続を迅速に進めるためのものです。
・ 「出店計画概要書」を提出していただいた場合、法に基づく届出までの流れは概ね次のようになります。
＜出店計画準備書記載要領＞
○ 記載にあたって
・用紙はＡ４サイズ（図面については折り畳み可）を使用してください。
・本記載要領は、新規出店案件用に記述していますが、新設日の繰り上げ、店舗面積の増加、施設の配置に関す る事項
及び施設の運営方法に関する事項等の変更を行おうとする場合、あるいは既存店舗の届出を行おうとす る場合は、そ
の内容に合わせて、また現状との比較ができるように記載してください。
・記載に当たってはできるだけ詳細に、また判りやすい表現にしてください。
○ 頭紙について
・「大規模小売店舗立地法に基づく出店（変更）計画概要書」と記し、店舗名、設置者名及び提出年月日を明 記してくだ
大規模小売店舗立地法に基づく
出店
(
変更
)
計画概要書
店 舗 名
設置者名
様式第１（第３条関係）
※受理年月日 年 月 日
※受理番号
※備考
（※印の項は記載しないこと）
大規模小売店舗届出書
年 月 日
宮崎県知 事 殿
株式会社 ○ ○ ○ ○
代表取締役 ○ ○ ○ ○
○○県○○市○○町○○丁目○○番地
大規模小売店舗立地法第５条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記 １ 大規模小売店舗の名称及び所在地
○○○○○ △△店
○○県○○市○○町○○丁目○○番地 外○筆
（住居表示：○○市○○町××丁目△△番地）
２ 大規模小売店舗において小売業を行う者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては代表者の氏名 小 売 業 者
住 所 代表者（法人の場合）
㈱○○○○ 代表取締役
○ ○ ○ ○ 東京都○○区○○○丁目○番○号
㈱△△△ 代表取締役
△ △ △ △ ○○県○○市○○町○番地
□□□□（個人） ○○県□□郡□□町大字□□◇◇番地
３ 大規模小売店舗の新設をする日
・大規模小売店舗設置者の氏名又は名称を記載
→法人にあっては、その代表者の肩書、氏名も記載する
こと
・住所又は所在地を記載すること
・「○」丁目の「」内は漢数字で記入。以下同じ
・建物名称は設置後予定している名称（仮称も可）を記載すること。
・所在地は計画地の土地登記簿上の地番・筆数を記載すること。なお、地番の他に住居表示がある場合は、上
記のように括弧書きにて併記すること。
・原則として全ての小売業者名を記載すること。
平成○○年○○月○○日 ←
４ 大規模小売店舗内の店舗面積の合計
○，○○○ ㎡ ←
５ 大規模小売店舗の施設の配置に関する事項 （１）駐車場の位置及び収容台数
駐車場Ｎｏ 位 置
○○○ 台 建物南側（別添配置図上にNo 記載）
○○○ 台 建物 階／屋上（別添配置図上にN0）
合 計 ○○○ 台
（２）駐輪場の位置及び収容台数
位 置
建物正面南側（別添配置図上No ） ○○ 台
建物南側 （別添配置図上No ） ○○ 台
合 計 ○○ 台
（３）荷さばき施設の位置及び面積
位 置 面 積
建物内西側 （別添平面図上に記載） ○○ ㎡
（４）廃棄物等の保管施設の位置及び容量
位 置 容 積
建物内南側 （別添平面図上に記載） ○○
○○○○ ○○○○ ○○○○
△△△ ○○○○ ○○○○
□□□○ ○○○○ ○○○○
・ 当該建物の開店予定の日を記載すること。（小売業者ごとに開店の日が異なる場合は、その一番早い予
定日を記載すること。）
・届出日から８月以降
・物販の売場に供する部分のみの面積
・小売業者ごとに営業時間が異なる場合は、それぞれについて記載すること
○○○○○○○○
○ No )
○ ○No
○
○○○○○○○○
・駐車場可能時間帯は，最大限利用可能な時間を記載すること
・駐車場ごとに駐車可能時間帯が異なる場合は、それぞれについて記載すること
・荷さばき施設が複数あり、荷さばき可能時間帯が異なる場合には、それぞれについて記載す
(1)
(2) ①
②
§Ⅰ①
・今回の出店計画の趣旨とともに，出店に際しアピールしたいことや周辺環境の配慮事項等をまと
めて記載すること。
・法人にあっては，部局名称も記載すること。
・担当者が複数の場合には，全て記載すること。
（施設の管理規程や契約書等への明記等による措置を記載。規程・契約書があれば写しを添付）
（監督・管理責任(予定)者の所属名・職名・氏名を記入）
・正本以外は写しで可。
・決定済の小売業者ごとに主として販売する物品の種類を記載すること。
・未定分については，予定業種があれば記載すること。
※業種・業態欄記載例
スーパーマーケット、ドラッグストア、コンビニエンスストア、百貨店、スーパーセンター、ディスカウントストア、１０ ０円ショップ、衣料品店、薬局、携帯電話ショップ 等
§Ⅰ③
(1)
→●●●●
(2)
→●●●●
(3)
→●●●●
(4)
→●●●●
(1) ①
○○○○ ○○○○
○○○○
②
③
縮尺：１／２５，０００以上
建物の位置及び周辺の幹線道路等の状況がわかる図面
縮尺：１／２，５００以上
隣接地の用途現況及び街づくり計画等の範囲がわかる図面
縮尺：１／５００以上
店舗の用に供する部分，その他の施設，駐車場（区画線含む）等の配置がわかる図面（駐車場、廃棄物及
び荷さばき（屋内施設の場合、高さ含む）等については寸法も記載すること）
縮尺：１／５００以上
各小売業者又は業態ごとに範囲を示した各階ごとの平面図
・敷地面積は合計面積とともに用途別に分けて記載すること。
・所有形態は自己所有及び借地の区分をすること。
・都市計画，農業振興地域整備計画，国土利用計画による制限等を記載すること。
（市街化区域では用途区分（特別用途地区・高度地区・防火地域・駐車場整備地区・風致地区
等も含む）まで記載すること。）
・その他，建築にあたって法令上の制限等がある場合は，その旨を記載すること。
（注）店舗建設が法令上不可能な地域（例：市街化調整区域，第１種低層住居専用地域，工
業専用地域，農用地区域等）での計画は，関係課を含めて相談の上，提出すること。
また，解除等の見通しのあるもの又は除外規定の対象となるものである場合は，その見
通し及び作業日程，法令上の根拠，関係各機関の意見等これを証する書類の提示をする
こと。
→
→○○
(2) ①
②
③
④
⑤
○○○○
(3)
① ②
(4) ①
○○○ ②
・計画地における市街地再開発事業・土地区画整理事業等の基盤整備に関する事業の有無とその
概要について具体的に記載すること。
（注）店舗の変更届出の場合は，その変更に係る部分の工事について記載。
・建築面積及び延べ面積の定義は，建築基準法
2,500 3,000
2,500 50 3,000
6,000 550 8,000
(5)
①
○○○○○○○○
② ○○○○○○○○
③ ○○○○○○○○
④ ○○○○○○○○
① ○○○○○○○○
② ○○○○○○○○
③
④
○○
⑤( ) ○○○ ○○○○○○○○
(6)
・ オフィス・マンション等，小売店舗とは利用者が独立して考えられる併設施設（以下，「利
用者層が異なる併設施設」という。）と飲食店，銀行ＡＴＭ，クリーニング，映画館，ボーリ ング場，ゲームセンター，温浴施設等，小売店舗の集客に影響を与える蓋然性を有する併設施
設等（以下，「利用者層が同一の併設施設」）の区別をして，それぞれの面積の合計を記載す
ること。
・ 別棟で設置されるものについても，その旨を表示して記載すること。
・ 各施設の事業主体についても，可能であれば記載すること。
・届出書作成時点で分かっているもののみ
記載し，施設の区分については「業務施
設」「飲食施設」といった区分でも可。
・届出書作成時点で分かっているもののみ記載し，施設の区分については「業務施設」「飲食施設」といった
§Ⅰ④
(1)
()
×()××÷×
×()×÷
×()××÷
※ ※
(2)
(3)
()
(4)
(1)
×
・ 主たる施設についての必要駐車台数の根拠等を基に小売店舗の必要駐車台数を算出することとし，
小売店舗の必要駐車台数は上記(2)「特別な事情による駐車台数の算出」に記載すること。
・ 算出根拠については，収容能力，利用者数，利用時間，回転率等をもとに算出根拠を示すこと。
ｓ≦Ｓ×０．２
No.
× ×
※
※
※
→
§Ⅰ⑤
(1)
①
No.○
No.○
↑
×
②
№○
№○
↑ × × ()
(2)
No.1 No.2 No.3 ○○○ (3) ①
②
(4)
§Ⅰ⑥
(1)
・「交通規制」欄には，交通規制の内容を記載し，「周辺見取図」にも規制内容を記入すること。
・「横断歩道等の状況」欄には，横断者の多寡及び近くの学校等公共施設名を記載すること。
・調査エリアは原則として経路予定
の店舗周辺最寄りの交差点とする
・調査時間帯は，開店から閉店まで
の時間帯（プラス前後１時間）と
する。
・調査内容としては車種及び時間帯
別，方向別の台数を調査する。
・調査結果は別添資料とし，周辺見
取図上に交差点の位置を図示する
こと。
・●●●●参照
・開店から閉店までの時間帯（プラ
ス前後１時間）１時間ごとの想定
来店台数を入場，出場に分けて，
方向別に予測し一覧表とする。
・予測結果は別添資料とし，周辺見
取図上に交差点の位置を図示する
こと。
・●●●●参照
・（例）＜別添資料「大規模小売店舗立地法の届出の手引き」別表２「添付図面一覧」＞参照
・開店から閉店までの時間帯（プラ
ス前後１時間）１時間ごとの想定
来店台数を入場，出場に分けて，
方向別に予測し一覧表とする。
・予測結果は別添資料とし，必要に
応じ、(3)と同一の図面上に表示する
(2)
→
→
(3)
(4)
①
②
③
()
④
(1)
÷
・イベント・売出し等の特定日に特別な対策を予定している場合にも記載すること。
(2)
No.
×
×
(3)
(4)
1
・可能であれば，既存の調査結果を添付すること
※駐輪場構造 → 平面式／立体式／機械式 等の別を記載すること
・整理員等の配置，時間外の管理等，駐輪場の管理体制について記入すること。
・看板の掲出等，表示方法を具体的に記載すること。
(2)
No.
× ×
(3)
(4)
§Ⅰ⑦
(1)
・可能であれば，既存の調査結果を添付すること
※駐車場構造 → 平面式／立体式／機械式 等の別を記載すること
・整理員等の配置、時間外の管理等、駐車場の管理体制について記入すること。
・看板の掲出等，表示方法を具体的に記載すること。
No.
()
→
m× m
(2)
(
1
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
（連絡体制，管理体制，搬出入時間帯の調整予定の有無とその内容（無の場合はその理由)を記
載）
（施設の管理規程や契約書等への明記等による措置を記載。規程・契約書があれば写しを添
付）
（対応策を記載。契約書(案)等があれば添付）
→
→
(1) ① ② ③ ④ ⑤
(2)
(3)
(4) ①
9:0010:00
10:0011:00
21:0022:00
22:0023:00
既存店平休日比率＝休日来店台数（ 台）／平日来店台数（ 台）
＝１００／○○
平日来店台数＝（指針に基づく来店台数）／○○
＝ 台
14.4
○○14.4
②
9:0010:00
10:0011:00
21:0022:00
22:0023:00
14.4
○○14.4
(5)
①
9:0010:00 10:0011:00
18:0019:00 19:0020:00
○
9:0010:00 10:0011:00
18:0019:00 19:0020:00
9:0010:00 10:0011:00
②
9:0010:00 10:0011:00
18:0019:00 19:0020:00
○
9:0010:00 10:0011:00
18:0019:00 19:0020:00
9:0010:00 10:0011:00
18:0019:00 19:0020:00
(6)
・上記に示す車種別，時間帯別の交通量を調査方向別に記入し，最後に交差点交通量（各方向別の
合計）を記入すること。
①
○○
→
○○
→
Ａ 305 11
10 14 Ｂ
810 400 10
400 600 710
Ｄ 10 100
400 100 510 Ｃ
Ａ 30 5 11
10 14 Ｂ
910 500 10
400 700 810
Ｄ 10 100
400 200 610 Ｃ
Ａ 10 2 5
10 5 Ｂ
910 400 10
500 700 910
Ｄ 10 200
500 200
710 Ｃ
Ａ 10 2 3
10 5 Ｂ
1110 600 10
500 900 1110
Ｄ 10 200
500 400
②
(7)
・本表は，各交差点，駐車場の出入口について作成すること。
§Ⅰ⑧
(1)
(2)
§Ⅰ⑨
○○○○○○○○
○○○○○○○○
○○○○○○○○
○○○○○○○○ ○○○○○○○○
※
(1)
dB dB dB
dB dB dB
dB dB dB
dB dB dB
(2)§Ⅰ⑩
() (dB)
(dB) ※
･ 予測地点は事前に協議してください。
･選定した予測地点について，環境基準，規制基準及び選定理由を記載してください。
・騒音予測地点については，原則として建物の周囲４方向からそれぞれ近接した最も騒音の影響を受
けやすい地点に立地した又は立地可能な住居等の屋外とする。
・騒音予測地点をＡ地点，Ｂ地点，Ｃ地点，Ｄ地点として別添｢建物配置図｣上に表示すること。
＜予測式等を用いた計算は別添資料とすること＞
・騒音発生源が屋内に設置されている場合には，当該建物の壁面等の材質構造及び当該騒音発生源の
位置のわかる図面を添付すること。
→※ 基準距離における騒音レベルの根拠は，その出典を明示すること。
（例）文献名／メーカーの提示した数値／実測値等
なお根拠として実測値を使用する場合は、調査店舗、調査日時も明示すること
(3) () (dB)
(dB) ※
・注意事項は昼間の場合と同じ。
§Ⅰ⑪ () (dB)
(dB) ※
a b c d a b c d
a b c d
※
・午後１０時～午前６時までの時間帯における予測結果とする。
・予測地点については，大規模小売店舗の敷地の境界線とする。表記については、a地点、b地点、c地点、d地点と
して別添「建物配置図」上に表示すること。なお、等価騒音レベルの予測値点に対応する場合は、Ａ－aなど整合
をとること。
・予測式等を用いた計算は別添資料とすること。
(1)
※1
※2)
(2)
(3)
※1)荷さばき施設の騒音対策
→荷さばき施設の十分なスペースの確保による荷さばき時間の短縮，
荷さばき施設の屋内化，
作業場所の床に緩衝機能を有するクッション性の素材の採用あるいは，内装面の吸音材
の使用等による吸音・遮音等，
といった施設建築計画面での配慮事項を記載すること。
※2)荷さばき作業の騒音対策
→荷さばき作業時間の特定，
荷さばき作業車両のアイドリングの禁止の徹底，
低騒音型の荷さばき機器の導入，
作業人員への騒音防止意識の徹底等，
(4)
※1)
※2)
(5)
※1) ※2)
※1)駐車場の施設面の騒音対策
→駐車場の屋内化とそれに伴う天井・壁の吸音処理，
立体駐車場等におけるスロープの勾配等に配慮した防音対策，
床や排水蓋等による段差をなくすこと等，
といった施設の配置・構造面での配慮事項を記載すること。
※2)駐車場の運用面の騒音対策
→駐車場の利用時間帯の制限，
誘導員・監視員による場内走行の円滑化，見回りの実施，
深夜・早朝における駐車場閉鎖等
といった運営面での配慮事項を記載すること。
※1)廃棄物収集作業の施設面の騒音対策
→廃棄物の収集場所の屋内化及び防音対策，
廃棄物の収集場所の配置等，
といった施設の配置・構造面での配慮事項を記載すること。
※2)廃棄物収集作業の運用面の騒音対策
→廃棄物処理業者への騒音抑制意識向上の働きかけ，
深夜・早朝における作業回避等収集時間帯の制限等，
§Ⅰ⑫
(1)
(×)
(t/)
×÷
6,000 0.208
6,000 0.011
6,000 0.007
6,000 0.003
6,000 0.006
6,000 0.002
6,000 0.020
6,000 0.003
6,000 0.169
6,000 0.020
0.054
(2) (3)
(5) (1)
№
(
(1)
・予測される廃棄物種別ごとに記載すること。
・予測される廃棄物種別ごとに記載すること。
・分別については、店舗の所在する市町村における廃棄物等の分別の状況等を考慮のうえ計画し、その計画
に沿って「分別する種類」欄は記載すること。
・施設容量（計）は１の(1)～(5)による排出予測量を踏まえて計画すること。
・管理上の対策には、密閉性確保、洗浄設備・冷蔵設備・換気設備配置等の悪臭発散防止対策及び脱水処
理機・空き缶選別機配置等の汚水流出防止対策、その他廃棄物の保管に伴い、生活環境に問題を及ぼ
すと考えられるものの対する対応策について記載すること。
○○○○
(2)
○○○○
(3)
(4)
・市町村の分別状況に応じ、廃棄物の種類ごとに記載すること。
(例)生ごみ，可燃物，不燃物，段ﾎﾞｰﾙ，ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ，牛乳ﾊﾟｯｸ，空き缶，空き瓶，ﾄﾚｰ，発泡ｽﾁﾛｰﾙ等
・廃棄物の種類ごとにできるだけ詳細に記載すること。
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Ⅱ
()
1/25,000
① kmkm
①
1/ 2,500
①
→
→
②
③
④
①
(1/ 200500)
(1)
①
() (2)
(3)
①
()
(4)
①
→
()
(5)
①
(1/ 200500)
(1)
①
(2)
①
()
(3)
①
(1)
(2)
1/ 5,000
②
1/ 2,500
(1)
1
(2)
1
②
1/ 200 00
(1)
①
②
(2)
①
②
(3)
(4)
①
()
(1)
※
NoNoNoNo
(1)
※
※
※ ※
(2)
※
※ ※
(1)
(2)
(3) ① ② ③ ④
(4) ① ② ③ ④
(1)
※
※
※ ※
(2)
※
※
※ ※
(3)
※
※
※ ※
