平成 年 月 日
入札参加表明書
(あて先) 沖縄県知事殿
共同申請者名 代表企業 所在地 企業名
代表者名
平成28年11月11日付で公告された沖縄県大型MICE施設整備運営事業に係る総合評価一般競争 入札への参加を表明します。
なお、次の共同申請者を構成する企業並びにその企業の子会社又は親会社は、他の共同申請者を構成 する企業として沖縄県大型MICE施設整備運営事業に係る総合評価一般競争入札に参加しないことを 誓約します。
様式Ⅰ-2
入札参加者構成表
平成 年 月 日 沖 県知事 縄 様
共同申請者名 代表企業 所在地 企業名
代表者名
沖縄県大型MICE施設整備運営事業において、入札のため次の企業は共同申請を構成し、沖縄県 との間における下記の事項に関する権限を代表企業等に委任して申請します。
共同申請者の 名称
共同申請者の 事務所所在地
〒
共同申請者の 代表企業等 (受任者)
【代表企業等】 所在地
企業名
代表者名 共同申請者の
構成企業等 (委任者)
【構成企業等】 所在地
企業名
代表者名 共同申請者の
構成企業等 (委任者)
【構成企業等】 所在地
企業名
代表者名 共同申請者の
設立・解散、 構成企業等の 変更、その他
共同申請者は、平成 年 月 日に設立し、指定管理者に指定された場合 は、その指定期間が終了した日の翌日から3月を経過する日までは解散することは できない。
共同申請者の構成企業等の変更、脱退、除名等は、事前に沖縄県と協議しなけれ ばならない。また、代表企業等の変更も同様とする。
フリガナ
企業等の名称
所在地 〒
フリガナ
代表者 設立年月日
資本金・基本金
職員数
経営理念
主な業務内容
主な実績
応募に関する 担当連絡先
担当者名 部署
電話 (内線 )
誓約書
平成 年 月 日
沖縄県知事 様
沖縄県大型MICE施設整備運営事業の入札を行うにあたり、下記に掲載した事項は真実に相違あり ません。
また、申請資格を有しないと判断された場合及び申請者としてふさわしくない行為があった場合に、 選定対象者から除外若しくは選定を取り消されても、何ら異議を申し立てません。
(申請者) 所在地
企業名
代表者名
記
沖縄県大型MICE施設整備運営事業募集要項説明書に規定するすべての要件を満たしていますの で、応募資格を有しています。
様式Ⅰ-4
設計業務実績
平成 年 月 日
企業名:
参 加 資 格 要 件 の 実 績
業務の名称 ○○設計業務
発注機関名
施工場所
(都道府県・市町村名) 主な業務内容
工期 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日
受注形態 ・単体/共同企業体(出資比率○○%)
・代表構成員 / その他構成員(いずれかを囲むこと) 一級建築士事務所
登録番号
施設用途 諸室概要
無柱空間の 延べ床面積
○○○○㎡
※公告において明示した資格があると判断できる必要最小限の項目を記入すること。 ※上記資格及び実績を証明できる資料(契約書の写し等)を別途提出すること。
沖縄県建設工事入札参加資格番号
様式Ⅰ-5
建
設業務実績
平成 年 月 日
企業名:
参 加 資 格 要 件 の 実 績
業務の名称 ○○建設業務
発注機関名
施工場所
(都道府県・市町村名) 主な業務内容
工期 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日
受注形態 ・単体/共同企業体(出資比率○○%)
・代表構成員 / その他構成員(いずれかを囲むこと) 一級建築士事務所
登録番号
無柱空間の 延べ床面積
○○○○㎡
※公告において明示した資格があると判断できる必要最小限の項目を記入すること。 ※上記資格及び実績を証明できる資料(契約書の写し等)を別途提出すること。
※上記様式を用いて、実施方針にて要求されている実績の(a)、(b)、(c)それぞれにつき1枚 作成する事。
ただし、1件で実績(a)、(b)、(c)の内複数の実績を証明できる場合は、その旨が分かるよ うに資料を作成
すること。
以下、県記入欄
工事
監
理業務実績
平成 年 月 日
企業名:
参 加 資 格 要 件 の 実 績
業務の名称 ○○工事監理業務
発注機関名
施工場所
(都道府県・市町村名) 主な業務内容
工期 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日
受注形態 ・単体/共同企業体(出資比率○○%)
・代表構成員 / その他構成員(いずれかを囲むこと) 一級建築士事務所
登録番号
施設用途 諸室概要
無柱空間の 延べ床面積
○○○○㎡
※公告において明示した資格があると判断できる必要最小限の項目を記入すること。 ※上記資格及び実績を証明できる資料(契約書の写し等)を別途提出すること。
以下、県記入欄
運営業務実績
平成 年 月 日
企業名:
参 加 資 格 要 件 の 実 績
業務の名称 ○○運営業務
発注機関名
施工場所
(都道府県・市町村名) 主な業務内容
業務期間 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日
受注形態 ・単体/共同企業体(出資比率○○%)
・代表構成員 / その他構成員(いずれかを囲むこと) 施設用途
諸室概要 業務内容
※公告において明示した資格があると判断できる必要最小限の項目を記入すること。 ※上記資格及び実績を証明できる資料(契約書の写し等)を別途提出すること。
様式Ⅰ-8
維持
管理業務実績
平成 年 月 日
企業名:
参 加 資 格 要 件 の 実 績
業務の名称 ○○維持管理業務
発注機関名
施工場所
(都道府県・市町村名) 主な業務内容
業務期間 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日
受注形態 ・単体/共同企業体(出資比率○○%)
・代表構成員 / その他構成員(いずれかを囲むこと) 施設用途
諸室概要 業務内容
※公告において明示した資格があると判断できる必要最小限の項目を記入すること。 ※上記資格及び実績を証明できる資料(契約書の写し等)を別途提出すること。
添
付資
料
提出確
認
書
企業名 添付書類
確認欄
入札 参加者
県
平成 年 月 日
沖縄県知事 様
沖縄県大型MICE施設整備運営事業の入札を行うにあたり、下記に掲載した企業について、添付書 類(設計業務、建設業務、運営業務、維持管理業務に係る資格及び実績を証明できる資料(契約書の写 し等)及び次頁に示す添付書類一覧)を添付いたします。
添
付資
料
提出確
認
書
平成 年 月 日
(添付書類一覧)
1. 定款、寄附行為、規約その他これらに類する書類
2.法人にあっては、当該法人の登記簿謄本及び印鑑証明書(平成28年10月1日以降に発行されたも
の)
法人以外の団体にあっては、代表者の住民票及び印鑑証明書(平成28年10月1日以降に発行され たもの)
3.役員等の名簿(氏名及び生年月日並びに住所又は所在地を記載したもの)及び履歴書
4.現年度事業計画書及び収支予算書。ただし、指定申請の日の属する事業年度に設立された法人等に あっては、その設立時における財産目録
5.直近過去3年分の事業報告書及び決算書類等
直近過去3年分の附属明細書(財産目録)も併せて提出してください。
6.法人にあっては直近過去3年度の確定申告書の写し(書類一式)
7.納税証明書
・国 税:税務署が過去6ヶ月以内に交付したもの。 法人以外の団体にあっては代表者の納税証明書。
・地方税:全税目について、地方税事務所が過去6ヶ月以内に交付したもの。 法人以外の団体にあっては代表者の納税証明書。
様式Ⅰ-10
入札
辞
退
届
件 名
上記について、都合により入札を辞退します。
[辞退理由]※該当する項目に○をつけて下さい。その他の場合はその理由を 直接記載して下さい。ご協力よろしくお願いします。
1.必要な技術者の確保が出来なかったため
2.他の工事または事業との調整がつかなかったため 3.受注実績や資格要件等入札参加要件が厳しかったため 4.利幅が小さいと見込んだため
5.その他( )
平成 年 月 日
住 所
商号又は名称
氏 名 印
入札参加資格
喪失届
案件名
上記の案件について入札書等を提出しておりましたが、下記の理由により入札参加資格を喪失した旨 届け出ます。
記 参加資格喪失の理由
平成 年 月 日
住 所
商号又は名称
氏 名 印
様式Ⅰ-12
入札書類提出
届
沖縄県知事 様
沖縄県大型MICE施設整備運営事業について、別紙のとおり入札書類を提出致します。
平成 年 月 日
代表企業
住 所
商号又は名称
氏 名 印
入札提
案
書類確
認
書
提案書類確認欄
入札参加者 県
Ⅰ 入札関連書類 1 入札参加表明書 提出不要 提出不要
2 入札参加者構成表
3 誓約書
4 設計業務実績
5 建設業務実績
6 工事監理業務実績
7 運営業務実績
8 維持管理業務実績
9 添付資料提出確認書
10 入札辞退届 提出不要 提出不要
11 入札参加資格喪失届 提出不要 提出不要
12 入札書類提出届 13 入札提案書類確認書
14 委任状 15 入札書
16 要求水準に関する確認書
17 入札価格内訳書
18 入札価格内訳書(業務別・項目別)
19 入札価格内訳書(年度別)
Ⅱ 事業実施計画・ 実施体制・
スケジュール
1 事業実施の基本方針 2 事業の実施体制
3 事業スケジュール・事業工程計画案
4 人員配置案 Ⅲ 資金計画・
収支計画
1 損益計算書
2 貸借対照表・キャッシュフロー計算書
3 利用料金提案 4 想定稼働率
5 対価内訳(設計・建設業務、開業準備業務、 運営・維持管理業務)
6 対価の減額の考え方
Ⅳ リスク管理計画・ 地域経済への貢献
1 リスクに対する考え方 2 地域経済への貢献 Ⅴ 施設整備 1 整備の基本方針
2 全体計画
3 デザイン方針
4 ユニバーサル計画
5 省エネ等環境性や維持管理性、経済性への
配慮方針
6 備品計画・リスト 7 展示場計画
8 多目的ホール、会議場計画
9 自主収益施設計画 10 駐車場計画
11 構造計画及び導入機能に対する対応
Ⅵ 運営 1 運営事業の基本方針
2 周辺環境への配慮、危機管理に関する方針 3 催事誘致に関する方針・計画
4 利用者の利便性向上に関する方針・計画 5 需要変動に対する計画
Ⅶ 自主収益事業に関す る提案
1 自主収益事業の基本方針 2 自主収益事業収支
3 施設整備費等内訳(自主収益事業に係る事 業者負担分)
Ⅷ 維持管理 1 維持管理計画
2 大規模改修も見越した修繕改修計画
別紙 図面集 1 図面リスト
2 計画概要
3 全体配置図 4 各階平面図 5 立面図 6 断面図
7 仕上げ表及び諸室諸元表
8 備品リスト 9 外構詳細図 10 仮設計画図 11 パース
様式Ⅰ-14
委 任
状
私は、 を代理人と定め、下記事業の入札に関する一切の権限を委
任致します。
記
1 事 業 名 沖縄県大型MICE施設整備運営事業
2 代理人使用印鑑
平成 年 月 日 代表者 住 所
商 号
氏 名 印 構成員 住 所
商 号
氏 名 印 構成員 住 所
商 号
氏 名 印 構成員 住 所
商 号
氏 名 印
入 札 書
入 札 金 額
百 拾 億 千 百 拾 万 千 百 拾 円
事業名 沖縄県大型MICE施設整備運営事業
契約期間
着手 平成 年 月 日
完了 平成 年 月 日
入札保証金額
代表者 住 所 商 号
氏 名
構成員 住 所
商 号 氏 名
構成員 住 所 商 号 氏 名
構成員 住 所 商 号 氏 名
代理人 住 所
要
求水
準に関する確
認
書
沖縄県知事 殿
〔入札参加者の代表企業〕 所 在 地
商号または名称
代 表 者氏名 印
様式Ⅰ-17
入札価格内
訳
書
費 目 金 額(円)
事業期間合計 ①設計及び建設業務に係る対価
②開業準備業務に係る対価
③運営・維持管理業務に係る対価
合計(①+②+③) 合計(入札価格(税抜))
入札価格内
訳
書(業務
別
・項
目別
)
費 目 金 額(円)
事業期間合計 ①設計及び建設業務に係る対価 ○○業務
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計
②開業準備業務に係る対価 ○○業務
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ③運営・維持管理業務に係る対価 ○○業務
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計
合計(①+②+③) 合計(入札価格(税 抜))
入札価格内
訳
書(年
度別
)
費 目 平成29年度 平成30年度 平成31年度 平成32年度
①設計及び建設業 務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ②開業準備業務に
係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ③運営・維持管理
業務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計
費 目 平成33年度 平成34年度 平成35年度 平成36年度
①設計及び建設業 務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ②開業準備業務に
係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ③運営・維持管理
業務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
費 目 平成37年度 平成38年度 平成39年度 平成40年度
①設計及び建設業 務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ②開業準備業務に
係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ③運営・維持管理
業務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計
費 目 平成41年度 平成42年度 平成43年度 事業期間合計
①設計及び建設業 務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ②開業準備業務に
係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
合計 ③運営・維持管理
業務に係る対価
○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務 ○○業務
様式Ⅱ‐1
事業実施の基本
方針
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・事業実施の全体計画、基本方針及び事業に参画する理由について記載すること。 ・県の示すMICE政策や件のMICE誘致の方針との関連がわかる形で記載すること。
・周辺地域との連携や、周辺地域への波及効果(経済的効果、観光事業への効果)などがある場合は記載 すること。
・基本方針につき、記載はA4タテ2枚までとする
事業の実施体
制
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・設計・建設業務、開業準備業務、運営・維持管理事業及び全体的な事業の実施体制を記載すること。 (労働法令の遵守や雇用・労働条件への適切な配慮について記載すること)
・また、県内に主たる営業所を有する企業とそれ以外の峻別が可能な形で記載すること。 ・実施体制につき、記載はA4タテ1枚までとする。
様式Ⅱ‐3
事業
スケジュール
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・設計・建設・開業準備・運営にかかる期間や時期について記載すること。
・設計・施工期間等を短縮し、早期の供用開始に取り組む具体的な提案を記載すること。特に、想定する 供用開始時期を具体的に記載すること。
・記載はA4タテ1枚までとする。
人
員
配置案
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・設計・建設・開業準備・運営・維持管理の各業務における責任者・副責任者名及び、それらが業務を遂 行するに適していることを示す経歴について記載すること。
・運営・維持管理業務において、利用料金収受に係る経理のチェック体制について記載すること。 ・運営・維持管理業務において、職員の配置及び施設の種別に応じた必要な体制について記載すること。 ・記載はA4タテ2枚までとする。
様式Ⅲ‐6
対価の
減額
の
考え方
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・各年度において業務実績が想定を上回る場合の、対価の減額の考え方を記載すること。 対価の減額の算定式は下記とする。
対価の減額=各年度の収入の変動幅×○○%(応札者の提案する比率)
各年度の収入の変動幅=各年度の「料金等収入実績額」-各年度の「提案時の料金収入等見込額」
・記載はA4タテ1枚までとする。
プロ
フ
ィットシェア
の
考え方
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・各年度において売上高営業利益があった場合の、プロフィットシェアの考え方を記載すること。 プロフィットシェアの算定式は下記とする。
プロフィットシェアにより県に還元される額=各年度における売上高営業利益×○○%(応札者の提案す る比率)
・記載はA4タテ1枚までとする。
様式Ⅳ‐1
リ
スク
に対する
考え方
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・想定されるリスクについて、リスクの種類、責任・担当部署名、リスクを発現させないための対応、リ スクが顕在化した際の対応について記載すること。
・個人情報保護に対する取り組みについて記載すること。
・損害賠償責任保険等の加入に関する事項について記載すること。 ・記載はA4タテ1枚までとする。
地
域
経
済
への
貢献
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・整備事業者における各分担工事額、企業の構成及び分担工事毎の出資の割合について記載すること。 ・また、県内に主たる営業所を有する企業とそれ以外の峻別が可能な形で記載すること。
・記載はA4タテ1枚までとする。
運営事業の基本
方針
(県内
産
業の
振興
等に資する
方針
)
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・運営業務の基本方針について記載すること。
・運営方針(魅力ある施設とするためのサービス提供の考え方等)について記載すること。 ・施設運営において、県内の雇用創出、人材育成、産業振興等の提案があれば記載すること。 ・記載はA4タテ1枚までとする。
様式Ⅵ‐2
周辺環境
への
配慮
、
危
機管理に関する
方針
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・防音、防振、ごみ処理及び周辺地区の渋滞に対する対策を記載すること。 ・防犯、防災、災害発生時の対応計画について記載すること。
・事故等の人的災害時の対応計画について記載すること。 ・利用者、住民の安全確保について記載すること。 ・記載はA4タテ2枚までとする。
催
事
誘致
に関する
方針
・計
画
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。 ・本施設で扱う催事に対する誘致の方針及び目標件数、過去の実績を記載すること。 ・集客の取組(広報等)について記載すること。
・実績欄については応札参加企業名のみ記載を認める。 ・なお、本施設で扱う催事とは下記を指す。
M(Meeting)、I(Incentive)、C(Convention)、E(Event/Exhibition) ・記載はA4タテ2枚までとする。
誘致に係る方針・ 集客の取組(広報等)
誘致目標件数 過去の誘致実績
M(Meeting )
1000人以上
○~○年 ○件 ○年~○年 ○件
M(Meeting )
1000人未満 I(Incentive )
1000人以上 I(Incentive )
1000人未満 C(Conventio n)
1000人以上 C(Conventio n)
1000人未満 E(Event/ Exhibition) 5000人以上 E(Event/ Exhibition) 5000人未満
様式Ⅵ‐4
利用
者の
利便性向
上に関する
方針
・計
画
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・利用者の利便性を高めるための施策とその考え方について記載すること。 ・利用者の要望等の把握方法について記載すること。
・MICE主催者が大量人員を定時移動させる交通手段を確保するための支援の提案について記載すること。 ・類似施設(文化施設、劇場等)における利便性向上施策の実績について記載すること。
・記載はA4タテ1枚までとする。
需
要変
動
に対する計
画
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・稼働率低下に備えた対策(資金繰りの安定化策、需要喚起策等)について記載すること。 ・記載はA4タテ1枚までとする。
様式Ⅶ‐1
自
主
収益
事業の基本
方針
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・提案施設の機能・概要、MICE施設における位置付けについて記載すること。 ・自主収益事業の実施に係る体制図(委託契約等)について記載すること。 ・イベント時以外の賑わいの創出に関する提案事項について記載すること。 ・記載はA4タテ2枚までとする
維持
管理計
画
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・維持管理計画の概要について記載すること。 ・記載はA4タテ1枚までとする。
様式Ⅷ‐2
大規
模改修
も
見越
した
修繕改修
計
画
記載要領(提案書作成にあたり、本記載要領は消去してください。)
なお、記載時の本文の文字サイズは9ポイント以上としてください(図表内除く)。
・大規模改修も見越した修繕改修計画の考え方について記載すること。
・長期修繕計画(施設の開業から供用の停止までの期間)について記載すること。 ・記載はA4タテ1枚までとする。