ケ ュ ル 固定的 い方 均 直近 週間 ケ ュ ルを記入 く い 時間 介護 看護等 時間 家事 育児等 内容 わ る う 記入く い
入所申請 方 現状 保育所等入所後 状況 異 る場合 通作成 右欄 ○印を く い → う い 在園又 入所希望 いる場合
同園 別園 わ 齢 低い 子様 記入く い 保護者記入欄
年 月 日
保育所等名
本 人 氏 名 児童との
続 柄
在籍
入所希望 □
□
父 ・ 母
時間 月 火 水 木
1608
土 日
金
居宅内就労 ・ 内職 ・ 介護 看護 ・
現状 入所後
ケ
ュ
ル
表
児 童 名 児 童 の 生年月日
ケ ュ ル 固定的 い方 均 直近 週間 ケ ュ ルを記入 く い 時間 介護 看護等 時間 家事 育児等 内容 わ る う 記入く い
入所申請 方 現状 保育所等入所後 状況 異 る場合 通作成 右欄 ○印を く い → 保護者記入欄
う い 在園又 入所希望 いる場合
同園 別園 わ 齢 低い 子様 記入く い
本 人 氏 名 △ △ □ □
保育所等名 ○×○保育園
□ 在籍 □入所希望
1608
○ 年 ○ 月 ○ 日 児 童 名
児 童 の 生年月日
居宅内就労 ・ 内職 ・ 介護 看護 ・ 内 容
木 金 土 日
児童との
続 柄
父 ・ 母
時間 月 火 水
ケ
ュ
ル
表
記
入
例
現状 入所後 △ △ ○ ○ ○
子保育園送迎 家事 食事介助 衣服 着脱介助 病院へ付 添い
昼食 食事介助 子 世話 昼寝を る
散歩 付 添い 衣服 着脱介助
子 迎え 家事
食事介助 入浴介助
月
曜
日
同
月
曜
日
同
子保育園送迎 家事 食事介助 デイサ ビ へ
昼食
子 世話
デイサ ビ 迎え 衣服 着脱介助
家事 食事介助 入浴介助
子を公園 遊ば る
木
曜
日
同
木
曜
日
同
家事 食事介助
散歩 付 添い 衣服 着脱介助
昼食 食事介助 子 世話 昼寝を る
子 一緒 遊ぶ 買い物
衣服 着脱介助 家事