付表 － 夜間対応型訪問介護事業所 指定 係 記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 称
所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事 業 実 施 つ い 定
あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フリガナ
住所
郵便番号 － 氏
生 日
当 夜間対応型訪問介護事業所 兼務 他 職種 兼 務 場合 記入
オ ションセンタ 無 無 オ ションセンタ 所数 所
利用者数 人 う 他 市 村 利用者数 人
従業者 職種 員数
訪問介護員等
オ タ 面接相談員
定期巡回サ ビス 随時訪問サ ビス
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤 人
非常勤 人
基準 必要人数 人 適合 可否
主 掲 示 事 項
営業日 営業時間
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外 そ 他 費用
通常 事業実施地域
添付書類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 適合 可否 欄 記入 い く い
他 市 村 域 い 事業 実施 予定 い 場合 予定利用者数 欄 他 市 村 予定利用者数 記入 く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
出張所等 あ 場合 所在地 営業時間等 別様 記載 く い 従業者 つ い 本様式 出張所 勤務 職員 含 記載 く い
当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 ､当 指定地域密着型サ ビ ス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い｡
付表 － 夜間対応型訪問介護事業 事業所所在地以外 場所 一部実施 場合 記載 事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 称
所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
主 掲 示 事 項
営業日 営業時間
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外 そ 他 費用
通常 事業実施地域
添付書類 別添
備考 受付番号 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
付表 － 認知症対応型通所介護事業所 介護予防認知症対応型通所介護事業所 指
定 係 記載事項 単独型 併設型
受付番号
事 業 所
フリガナ 称 所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業 実施 つい 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
併設事業所 種別 称 事業所番号
管 理 者
フリガナ
住所
郵便番号 － 氏
生 日
当 認知症対応型通所介護事業所 兼務 他 職種 兼務 場合 記入
一 敷 地 内 他 事 業 所 又 施 設 従 業 者 兼 務 兼務 場合 記入
称 事業所番号
兼務 職種 及び勤務時間等
従業者 職種 員数 生活相談員 護職員 介護職員 機能訓練指 員
常 勤 人 非常勤 人
基準 必要人員 人 適合 可否
食堂及び機能訓練室 合計面積 基準 必要数値 適合 可否
㎡ ㎡以
主 掲 示 事 項
営業日 単位 営業日
営業時間 単位 サ ビス提供時間(送迎時間 除く)
: ～ : : ～ : : ～ : )
利用定員 人 単位 定員 人 人 人
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外 食事 提供 要 費用
通常 事業実施地域
添付書類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 基準 必要数値 適合 可否 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
機能訓練指 員 つい 生活相談員又 護職員 く 介護職員 兼務 い場合 記載 く い
従業者 員数 つい 総数 記載 く い 出張所等 あ 場合 つい 当 出 張所 従事 従業者 員数 合計数 記載 く い
当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 ､当 指定地域密着型サ ビ ス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い｡
付表 － 認知症対応型通所介護事業所 介護予防認知症対応型通所介護事業所 指
定 係 記載事項 共用型
受付番号
事 業 所
フリガナ 称 所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業 実施 つい 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
種別 事業所番号
称 開設 日
本体 事業所等 入居者 含 利用者数 人 当 事業 利用定員 人
管 理 者
フリガナ
住所
郵便番号 － 氏
生 日
当 認知症対応型通所介護事業所 兼務 他 職種 兼務 場合 記入
一 敷 地 内 他 事 業 所 又 施設 従業者 兼務 兼務 場合 記入
称 事業所番号
兼務 職種 及び勤務時間等
従業者 職種 員数 生活相談員 護職員 介護職員 機能訓練指 員 常 勤 人
非常勤 人
基準 必要人員 人 適合 可否
食堂及び機能訓練室 合計面積
㎡
主 掲 示 事 項
営業日 単位 営業日
営業時間 単位 サ ビス提供時間(送迎時間 除く)
: ～ : : ～ : : ～ : )
利用定員 人 単位 定員 人 人 人
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外 食事 提供 要 費用
通常 事業実施地域
添付書類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 適合 可否 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
種別 欄 認知症対応型共 生活介護事業所 地域密着型特定施設 地域密着型介護老 人福祉施設 別 記入 く い
機能訓練指 員 つい 生活相談員又 護職員 く 介護職員 兼務 い場合 記載 く い
従業者 職種 員数 つい 本体事業 当 事業 併 員数 記載 く い 当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 ､当 指定地域密着型サ ビ ス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い｡
付表 － 認知症対応型通所介護事業所 介護予防認知症対応型通所介護事業所
事業所所在地以外 場所 一部実施 場合 記載事項
受付番号
事
業
所
フリガナ 称 所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
食堂及び機能訓練室 用 供 合計面積 基準 必要数値 適合 可否
㎡ ㎡以
主 掲 示 事 項
営業日 単位 営業日
営業時間 単位 サ ビス提供時間(送迎時間 除く)
: ～ : : ～ : : ～ : )
利用定員
人 単位 定員 人 人 人
利用料
法定代理受領分 法定代理受領分以外
食事 提供 要 費用
通常 事業実施地域
備考 受付番号 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付
く い
一 テ ション い ､事業所 複数 ､適宜欄 設け 記載 又
別様 記載 書類 添付 く い｡
付表 － 規模多機能型居宅介護事業所 介護予防 規模多機能型居宅介護事業所
指定 係 記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 称 所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業 実施 つい 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号 併設
施設等 種別 称 事業所番号
管 理 者
フリガナ
住所
郵便番号 － 氏
生 日
当 規模多機能型居宅介護事業所 兼務 他 職種 兼務 場合 記入 併設 施設等 従業者
兼務 兼務 場合 記入
称 事業所番号
兼務 職種 及び勤務時間等
通いサ ビス 利用者数 前 度 均人数 記入 人
登録定員 人 通いサ ビス 利用定員 人 宿泊サ ビス 利用定員 人
従業者 職種 員数 介護従業者 う 護職員 介護支援専門員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常 勤 人 非常勤 人
常勤換算後 人数 人 基準 必要人数 人 適合 可否 建
物 構 造 概 要
耐火構造物 準耐火構造物等 別
居間及び食堂 合計面積 ㎡ 基準 必要面積 ㎡以 適合 可否
個 室 以 外 宿 泊 室 合計面積
㎡
宿泊サ ビス 利用 定員 個室 定員 数 減 数
人 基 準 必要数値
㎡以
適合 可 否
主 掲 示 事 項
営業日 営業時間 登録定員 人
通いサ ビス 利用定員 人
宿泊サ ビス 利用定員 人
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外 食事 提供 要 費用
宿泊 要 費用 通常 事業実施地域 協
力 療 機 関
称 主 診療科
称 主 診療科
運営推進会議 無 無
添付書類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 基準 必要数値 適合 可否 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
併設施設等 欄 指定認知症対応型共 生活介護事業所 指定地域密着型特定施設 指 定地域密着型介護老人福祉施設 指定介護療養型 療施設 別 記載 く い
介護従業者 常勤換算後 人数 人 欄 夜間及び深夜 時間帯以外 時間帯 常勤 換算人数 記入 く い
協力歯科 療機関 あ 場合 協力 療機関 欄 併 記載 く い
当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 ､当 指定地域密着型サ ビ ス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い｡
付表 － 規模多機能型居宅介護事業所 介護予防 規模多機能型居宅介護事業
所 事業所所在地以外 場所 一部実施 場合 記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 称 所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
建 物 構 造 概 要
耐火構造物 準耐火構造物等 別
居間及び食堂 合計面積 ㎡ 基準 必要面積 ㎡以 適合 可否
個 室 以 外 宿 泊
室 合計面積 ㎡
宿 泊サ ビ ス 利 用 定員 個室 定員数 減 数
人 基 準
必要数値 ㎡以
適合 可 否
主 掲 示 事 項
登録定員 人
通いサ ビス 利用定員 人 宿泊サ ビス 利用定員 人 利用料
法定代理受領分 法定代理受領分以外 食事 提供 要 費用
宿泊 要 費用 通常 事業実施地域
備考 受付番号 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く
い
付表 認知症対応型共 生活介護事業所 介護予防認知症対応型共 生活介護事業所
指定 係 記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 称 所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業 実施 つい 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フリガナ
住所
郵便番号 － 氏
生 日
当 事業所 兼務 他 職種 兼務 場合 記入 一敷地内 他 事業所又 施設
従業者 兼務 兼務 場合 記入
称
事業所番号
兼務 職種 及び勤務時間等 共 生活住居数 戸
利 用 者 数(前 度
均人数 記入) 人 人 人
従業者 職種 員数 介護従業者 介護従業者 計 作成担当者
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤 人
非常勤 人
常勤換算後 人数 人 基準 必要人数 人 適合 可否
主 掲 示 事 項
居室数 室
(う 個室 室
室 (う 個室 室
利用定員 人 人
利用料
法定代理受領分 法定代理受領分以外 そ 他 費用
協 力 療 機 関
称 主 診療科
称 主 診療科
耐火構造物 準耐火構造物等 別
運営推進会議 無 無
添付書類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 適合 可否 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い 介護従業者 常勤換算後 人数 人 欄 夜間及び深夜 時間帯以外 時間帯 常 勤換算人数 記入 く い
協力歯科 療機関 あ 場合 協力 療機関 欄 併 記載 く い
当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 ､当 指定地域密着型サ ビス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い｡
付表 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定 係 記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 称 所在地
郵便番号 － 市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業 実施 つい 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号 施設 分
料老人 ム 施設開設 日
軽費老人 ム 施設開設 日
高齢者専用賃貸住宅 施設開設 日
管 理 者
フリガナ
住所
郵便番号 － 氏
生 日
当 特定施設 兼務 他 職種 兼務 場合 記入 一 敷 地 内 他 事 業 所又
施 設 従 業 者 兼 務 兼務 場合記入
称 事業所番号
兼務 職種 及び勤務時間等 利用者数 前 度 均人
数 記入
人
要介護者 人
従業者 職種 員数 生活相談員 護職員 介護職員 機能訓練指 員 計 作成担当者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤 人
非常勤 人
常勤換算後 人数 人 基準 必要人数 人 適合 可否 主
掲 示 事 項
入居定員 居室数 利用料
法定代理受領分 法定代理受領分以外 そ 他 費用
協 力 療 機 関
称 主 診療科
称 主 診療科
称 主 診療科
建 物 構 造 概 要
耐火建築物 準耐火建築物等 別
介護居室 基準 必要数値 適合 可否
室 最大定員 人 人以
運営推進会議 無 無
添付書類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 適合 可否 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
協力歯科 療機関 あ 場合 協力 療機関 欄 併 記載 く い
当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 ､当 指定地域密着型サ ビ ス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い｡
付表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 指定 係 記載事項
受付番号
施 設
ﾌﾘｶﾞﾅ 称
所在地 (郵便番号 － ) 市
連 絡 先 電 番号 FAX番号
当 事業 実施 つい 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管 理 者
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所
(郵便番号 － ) 氏
生 日
一敷地内 他 事業所 施設 又 本 体 施 設 従 業 者 兼 務
(兼務 場合 記入)
称 事業所番号
兼務 職種 及び勤務時間等
本体施設 無 無
併設事業所 無 無 併設事業所 称 定員
短期入所生活介護 実施 無 無 事業 実施形態 空床型 併設型 入 居 者 数 前 度 均 人数
記入
人 短期入所利用者数(併設型 場合) (前 度 均人数 記入)
人
従業者 職種 員数 師 生活相談員 介護職員 護職員
専 従 兼務 専 従 兼務 専 従 兼務 専 従 兼務 地域密着型介護老人福祉施設及
び短期入所生活介護従事人数
常 勤 人 非常勤 人 常勤換算後 人数 人
基準 必要人数 人 適合 可否
栄養士 機能訓練指 員 介護支援専門員 栄養士 配置 い 場合 措置 専 従 兼務 専 従 兼務 専 従 兼務
地域密着型介護老人福祉施設及 び短期入所生活介護従事人数
常 勤 人 非常勤 人 常勤換算後 人数 人
基準 必要人数 人 適合 可否
設備基準 数値記載項目等
地域密着型介護老人福祉施設 短期入所生活介護
基準 必要値 適合 可否 基準 必要値 適合 可否 居
室
室 最大定員 人 人以 人 人以
入所者 人あ 最 床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 食堂 機能訓練室 合計面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
廊
片廊 幅 ｍ ｍ ｍ ｍ
中廊 幅 ｍ ｍ ｍ ｍ
主 掲示事項
入所 利用 定員 人 人
利用料
法定代理受領分 法定代理受領分以外 そ 他 費用
協 力 療 機 関
称 主 診療科
称 主 診療科
運営推進会議 無 無 添付書類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 適合 可否 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
短期入所生活介護 実施 い 場合 事業 実施形態 空床型 併設型 別 つい 空床型 併設型 い 一方又 両方 ○ 付 く い
短期入所生活介護 実施 い い場合 短期入所生活介護 主 掲示事項 設備基準 数値記載項目等欄
つい 記載 要
※兼務 欄 短期入所生活介護以外 兼務 行う職員 つい 記載 く い
介護支援専門員 代え 介護 提供 係 計 等 作成 関 経験 あ 生活相談員等 配置 場合 そ 員数 介護支援専門員等 欄 記載 く い
当 指定地域密着型介護福祉施設サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 当 指定地域密着型介護福祉施設 サ ビス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い
付表 介護予防支援
事 業 所
フリガナ 称
所在地
郵便番号 －
連絡先 電 番号 ＦＡＸ番号
当 事 業 実 施 つ い 規 定 い 定
款 寄付行為等 条文 第 条 第 項 第 号
管 理 者
フリガナ
住 所
郵便番号 － 氏
当 指定介護予防支援事業所 け 他 職務 兼務 無 無
地域包括支援センタ 従業者 兼務 兼務 場合記入
称 兼務 他 職務及
び勤務時間等
事業開始時 利用者 推定数 人 地域包括支援センタ 設置 日 既 設置 い 場合 成 日
従業者 職種及び員数
担当職員 そ 他 職員 事務職員等
専 従 兼 務 専 従 兼 務
常勤 人 非常勤 人
※基準 必要人数 人
※適合 可否
主 掲 示 事 項
営業日 営業時間
利用料 法定代理受領分以外
そ 他 費用 通常 事業 実施地域
添付書類 別添
備考
※印 欄 記入 い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記入
主 掲示事項 つい 本欄 記載 省略 別添資料 添付 差 支えあ
担当職員 つい 指定介護予防支援等 事業 人員及び運営並び 指定介護予防支援等 係 介護予防 効果的 支援 方法 関 基準 規定 担当職員 員数 記載 く い｡
添付書類
(1)定款 寄附行為等及びそ 登記事項証明書又 条例等 (2)事業所 面図及び設備 概要 記載 書面 (3)事業所 管理者 経歴 記載 書面 (4)運営規定
(5)利用者 情 処理 講 措置 概要 記載 書面
(6)従業者 勤務 体制及び勤務形態 記載 書面 (7)当 申請 係 資産 状況 記載 書面
(8)地域密着型サ ビス給付費算定 係 体制等 関 届出書 (9)行政並び 他 保健 療 福祉サ ビス 提供主体 連携 内容 (10)介護保険法第115条 20第 項各号 当 い 誓約 書面 (11)役員 氏 等 記載 書面
(12)介護支援専門員 氏 及び登録番号 記載 書面 (13)そ 他指定 関 必要 認 事項 記載 書面
※受付番号
付表 ― 定期巡回 随時対応型訪問介護 護事業所 指定 係 記載事項 受付番号
事 業 所
フ リ ガ ナ 称
所 在 地
(郵便番号 ― ) 市
連 絡 先 電 番 号 F A X 番 号 当 事業 実施 つい 定 あ 定款 寄附行為等
条文
第 条第 項第 号
管 理 者
フ リガ ナ
住 所
(郵便番号 ― )
氏
生 日
事業所内 従業者 兼務 無 無 職種
他事業所 従業者 兼務 無 無
事業所 称 兼 務 職種及び勤 務時間等
連携 訪問 護事業所
連携型定期巡回 随時対応型訪問介護 護 実施
場合 記載
称
住所
(郵便番号 ― )
従業者 職種 員数
訪問介護員等
オ タ 護職員
う 計 作成 責任者 定期巡回サ ビ
ス
随時訪問サ ビ ス
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤(人)
非 常 勤(人) 常 勤 換 算 後 人 数(人)
基 準 必 要 人 数(人)
適 合 可 否
主 掲 示 事 項
営 業 日
営 業 時 間
利 用 料
法定代理受領分 法定代理受領分以外 そ 他 費 用
通 常 事 業 実 施 地 域
添 付 書 類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 適合 可否 欄 記入 い く い
他 市 村 域 い 事業 実施 予定 い 場合 予定利用者数 欄 他 市 村 予定利用者数 記入
く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
出張所等 あ 場合 所在地 営業時間等 別様 記載 く い 従業者 つい 本様式 出張所
勤務 職員 含 記載 く い
当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 当 指定地域密着型サ ビス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い
付表 ― 定期巡回 随時対応型訪問介護 護事業所 事業所所在地以外 場所 一部実施 場合 記載事項
受付番号
事 業 所
フ リ ガ ナ 称
所 在 地
(郵便番号 ― ) 市
連 絡 先 電 番 号 F A X 番 号
主 掲 示 事 項
営 業 日
営 業 時 間
利 用 料
法定代理受領分 法定代理受領分以外 そ 他 費 用
通 常 事 業 実 施 地 域
添 付 書 類 別添
備考 受付番号 欄 記入 い く い
記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
付表 複合型サ ビス事業所 指定 係 記載事項
受付番号
事 業 所
フ リ ガ ナ 称
所 在 地
(郵便番号 ― ) 市
連 絡 先 電 番号 F A X 番 号
当 事 業 実 施 つ い 定 あ 定 款 寄 附 行 為 等 条 文 第 条第 項第 号
併設施設等 種別 称 事業所番号
訪問 護事業所 指 定 無
無 病院 診療所 訪問 護ステ ション 別
称 事業所番号
管 理 者
フ リ ガ ナ
住 所
(郵便番号 ― )
氏
生 日
事業所内 従業者 兼務 無 無
職種
他事業所 従業者 兼務 無 無
事 業 所 称 事 業 所 番 号 兼 務 職 種
及 び 勤 務 時 間 等
通いサ ビス 利用者数 推定数 記入 人 登録定員 人 通 い サ ビ ス 利 用
定員
人 宿 泊 サ ビス 利用 定 員
人
従業者 職種 員数 介護従事者 う 護職員 介護支援専門員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常 勤(人)
非 常 勤(人) 常勤換算後 人数(人) 基準 必要人数(人)
適 合 可 否
建 築 構 造 概 要
耐火構造物 準耐火構造物等 別
居間及び食堂 合計面積 ㎡ 適合 可否
個室 宿泊室 室 う 床面積6.4㎡以 7.43㎡未満 宿泊室 病院又 診療所 あ 場合
室
個 室 以 外 宿 泊 室
合計面積 m2
宿泊 サ ビス 利 用定 員 個室
定員数 減 数 人
基 準 必 要数値
㎡以
適合 可否
主 掲 示 事 項
営 業 日
営 業 時 間
登 録 定 員 人 通 い サ ビ ス 利 用 定 員 人 宿 泊 サ ビ ス 利 用 定 員 人
利 用 料
法定代理受領分 法定代理受領分以外 食 事 提 供 要 費 用
宿 泊 要 費 用
通 常 事 業 実 施 地 域 協 力
療 機関
称
主 診療科 称
主 診療科 運 営 推 進 会 議 無
無
添 付 書 類 別添
備考 受付番号 基準 必要人数 基準 必要数値 適合 可否 欄 記入 い く い 記入欄 不足 場合 適宜欄 設け 記載 又 別様 記載 書類 添付 く い
併設施設等 欄 指定認知症対応型共 生活介護事業所 指定地域密着型特定施設 指定地域密着型介護老人福 祉施設 指定介護療養型 療施設 別 記載 く い
協力歯科 療機関 あ 場合 協力 療機関 欄 併 記載 く い
当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビス 実施 場合 当 指定地域密着型サ ビス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表 提出 く い
付表10 地域密着型通所介護(療養通所介護)
受付番号 事
業 所
フ リ ガ ナ 称
所 在 地 (郵便番号 ― )
連 絡 先 電 番 号 F A X 番号
申請 係 事業 実施 つい 定 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号 管
理 者
フ リ ガ ナ
住 所
(郵便番号 ― )
氏
生 年 日
申請 係 事業所 兼務す 他 職務 申 請 係 事 業 所
一 敷 地 内 あ 他 事 業 所 施 設 等 兼 務 す
場合
事 業 所 等 称 兼 務 す 職 務 及 び 勤 務時間
実施単位数 単位
時 地域密着型通所介護(療養通所介護) 介護予防通所 介護又 第 号通所事業 提供 受け 利 用者 数 上限
人
単位別 従業者 職種 員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤(人)
非常勤(人)
基準上 必要員数(人) 適合 可否
食堂及び機能訓練室 合計面 積
基準上 必要面積 適合 可否
m2 m2以上
主
掲 示 事 項
単 位 利 用 定 員 (人)
単位 営業日 単位 営業時間 (サ ビス提供時間)
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外
他 費用
通常 事業 実施地域
運営推進会議等 無 無
添付書類 別添 お
備考 受付番号 基準上 必要員数 基準上 必要面積 及び 適合 可否 欄 記入し い く い
当 事業所 地域密着型通所介護(療養通所介護) 介護予防通所介護又 第 号通所事業 つ い 複数 単位 実施す 場合 単位目以降 係 従業者 職種 員数等 記 入し 添付し く い
申請 係 事業所 所在地以外 場所 事業 一部 実施す 施設(一部事業施設) す 当 施設 つい 3 必要事項 記入し 添付し く い (複数
一部事業施設 す つい 3 必要事項 記入し 添付し
く い )
主 掲示事項 欄 記入すべ 事項 記載し 資料 添付し 差し支えあ ませ
受付番号
事 業 所
フ リ ガ ナ
称
単 位 目
単 位 別 従 業 者 職種 員数
生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤(人)
非常勤(人) 基 準 上 必 要 員数(人)
適合 可否
食堂及び機能訓練室 合計面積 基準上 必要面積 適合 可否 m2 m2以上
主 掲 示 事 項
単位 利用定員(人) 単位 営業日 単位 営業時間 (サ ビス提供時間)
単 位 目
単 位 別 従 業 者 職種 員数
生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤(人)
非常勤(人) 基 準 上 必 要 員数(人)
適合 可否
食堂及び機能訓練室 合計面積 基準上 必要面積 適合 可否 m2 m2以上
主 掲 示 事 項
単位 利用定員(人) 単位 営業日 単位 営業時間 (サ ビス提供時間)
備考 受付番号 基準上 必要員数及び適合 可否 欄 記入し い く い
主 掲示事項 欄 記入すべ 事項 記載し 資料 添付し 差し支えあ ませ
受付番号
事 業 所
フ リ ガ ナ
称
一 部 事 業 施 設 数
時 地域密着型通所介護(療養通所介護) 介護予防通所介護又 第 号通所事業 提供 受け 利用者 数 上限(人) 一
部 事 業 施 設
フ リ ガ ナ 称
所 在 地
(郵便番号 ― )
連 絡 先 電 番号 F A X 番 号
従業者 職種 員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤(人)
非常勤(人)
食堂及び機能訓練室 合計面積 m2
主 掲 示 事 項
利用者 数(人) 営業日
営業時間
(サ ビス提供時間)
備考 受付番号 欄 記入し い く い
主 掲示事項 欄 記入すべ 事項 記載し 資料 添付し 差し支えあ ませ
