全文
様式第十一 第五十四条関係
指定 申請書
年取 取 月取 取 日
あ 先 宇都宮市長
取 土壌汚染対策法第14条第 項 規定によ ，第６条第 項又 第11条第 項 規定によ 指定を けたい土地 あ ，次 お 申請します。
指 定 を け た い 土 地 所 在 地
申 請 に 係 調 査 に お け 試 料
採 等対象物質
申 請 に 係 調 査 方 法
申 請 に 係 調 査 結 果
分 析 を 行 っ た 計 量 法 第107条 登 録 を け た 者 氏 名 又
名称
申 請 に 係 調 査 を 行 っ た 者
氏名又 名称
申請者取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 印 氏名又 名称及び住所並びに法人
にあっ ，そ 代表者 氏名
備考取 取 こ 用紙 大 さ ，日本工業規格Ａ４ す こ 。
取 取 取 取 氏名 法人にあっ ，そ 代表者 氏名 を記載し，押印す こ に代え ，本人
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