フ リ ガ ナ
国 保 証
高 齢 証
性
登 録
回 収
回 収
□ 健康保険証
1 世帯主
□ 年金手帳2
□ 後期高齢証3
□ 住基カードＡ4
□ 在留カード5
転 出 届
（ 郵 送 届 出 用）
（兼 国民健康保険被保険者資格喪失届・後期高齢者医療連絡票）※ 世帯主が転出され同一世帯のご家族の方が残る場合、残る ご家族の氏名と新続柄を記入
有 無
□ 付 記
国民健康保険 入力・ 未入力
住所
氏名
本人との関係（ ）Ｔ Ｅ Ｌ
※ 日中連絡が取れる連絡先を記入本
人
確
認
□ 特永証
担当 有
無 有 無 有 無 有 無
証回収 証発行
受付
有 無
国
保
受付 入力 審査
有 無
済 未
喪失年月日
年 月 日
有 無 有 無 有
無
有 無
済 未
有 無 有
無
済 未 有
無
済 未 本
扶
済 未 本
扶 有
無
済 未
済 未 済
未
有 無
国保証記号・ 番号
−
本 扶 済
未
負 担 区 分 証 発
備 考
行【転出証明書の送付方法】
（国外転出を除く）
どちらかにチェックしてください。
□ 簡易書留（ 推奨）
□ 普通郵便
※ 送付方法に応じた切手を返信 用封筒に貼付すること。 世
帯 主
男 女 男 女
届
出
人
5
有 無 明 大 昭 平 西暦
年 月 日 本人または同一世帯の方 ※ 署名してください。
氏名
Ｔ Ｅ Ｌ
※ 日中連絡が取れる連絡先を記入代
理
人
有 無
2
済 未 済 未 本
扶 有
無
済 未 有
無 有 無
有 無 済
未 明 大 昭 平 西暦
年 月 日
有 無
済 未 男
女
練 馬 区 長 殿 下記のと おり 届けます。
生年月日 続 柄
平成 年 月 日
済 未 届出日
平成 年 月 日
届 出 の 区 分
□ 一 部
□ 全 部
太
ワ
ク
の
な
か
を
ボ ー
ル
ペ
ン
で
お
書
き
く
だ
さ
い 。
有 無
受 給 証 発 行
退 職 者 医 療 本 扶 印 鑑
登録証
1
転出する人全員の氏名（ フ リ ガナ）
新しい住所
男 女
4
3
明 大 昭 平 西暦 年 月 日
転出（予定） 年月日 練馬区 番
丁目 （番地） 号 （方書）
明 大 昭 平 西暦
年 月 日 男
女
明 大 昭 平 西暦 年 月 日 今まで
の住所
□ 運転免許証
□ パスポート
□ 介護保険証
□ 住基カードB 世帯主転出に伴う続柄変更（新続柄）
済 未
済 未 回収 有
無 介護保険 被保険者 番 号
国 保 資 格
有 無 後
期 高 齢
済 未 済 未
有 無 住 基 カード
登 録 有 無 有 無
済 未
有 無
通知
審査 カード回収 所長
転 出 証 明 書 番 号
証第 号
入力 受付
