備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番とす こと
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 指 定 事 項 変 更 届 出 書
川崎市 水道事業管理者 殿
月 日
変 更 に 係 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 月 日
フ リ ガ ナ
代 表 者 氏 名
住 所
届出者
水道法第２ 条 ７ 規定に基づき 次 とお 変更 届出をします
フ リ ガ ナ
氏 名 又 名 称
記入例
フ リ ガ ナ
代 表 者 氏 名
ュウソウ ロウ
給装 次郎
変 更 月 日 変 更 に 係 事 項 変 更 前 変 更 後
○○給水装置工業株式会社
○○市○○区○○町○丁目○○番地 届出者
水道法第２ 条 ７ 規定に基づき 次 とお 変更 届出をします
フ リ ガ ナ
氏 名 又 名 称
マルマル ュウ イソウチコウ ョウカブ カイ ャ
○○給水装置工業株式会社
住 所
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 指 定 事 項 変 更 届 出 書
川崎市 水道事業管理者 殿
○○ ○○ 月 ○○ 日 成
代表者 氏名 給装太郎 給装次郎 成○○ ○○月○○日
役員 氏名 給装 郎 給装 四郎 成○○ ○○月○○日
備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番とす こと こ ら 指定事項に変更があっ
場合 こ ら 欄に 変更後 内 容を記入してく さい
窓口に提出す 日付を記入してく さい
