第８号様式(第12条関係) 表 面
県障医療費助成申請書
年 日
先 越市長
申請者 住 所 越市
氏
○
印記 医療費 助成を申請しま
受給者番号 保険者名
受給者氏名
記号・番号
被保険者氏名
受診
医療機関名
受診年月 年 月
振込指定
金融機関
銀行・信組
金庫・農協
支 店 出張所
口座番号 普・当
フリガナ
口座名義人
注 署 を 記 押印 代え ま 本紙 受診し 枚必要
医療機関 枚必要
障助成決定額 円
--- 以 医療機関等 記入し う ---
年 診療分
保険診療点数 支払額(一部負担額)
外 来 ・ 調 剤
月の初回受診日 点 円
月の 回目受診日 点 円
月の 回目受診日 点 円
月の 回目受診日 点 円
月の 回目以降 点 円
合 計 点 円
入
院
入 院 日 年 月 日 ～ 年 月 日
入 院 日 数 入院中の保険診療点数 支払額(一部負担額)
日 点 円
食事療養を受けた回数 回 うち長期該当 回 訪問
看護
利 用 日 数 保険適用療養費の額 支払額(一部負担額)
日 円
他法負担 無 障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・ 他
様(受給者氏 )
記 療養等 係 一部負担金を領収しまし
年 日
所在地
医療機関等 称
氏
※ 支払額(一部負担額) 欄 医療保険及び他法負担 適用後 金額を記入し く い(医療保険適 用外 額を含 い )
※ 上記表の内容 確認 る領収書及び明細書を添付するこ 医療機関等における記入を省略す
るこ ます
第８号様式
裏 面
注 意 事 項
助成額 い
(1) 対象者 療養 要し 費用 他法負担額 保険給付額及び次 一部負担金を控除
し 額 助成額 ま 一部負担金 い 効期間 い 変
更 場合 あ ま
ア 外来 場合 初日 回目ま 受診日 530 日 自己負担
額 530 満 い 当該額
イ 入院 場合 入院し 日 1,200 計算し 額
ウ 訪問 護 場合 利用し 日 250 計算し 額
(2) 入院時 食事療養 係 標準負担額 い 保険者等 減額認 証 交付を
受け い 方 助成対象 ま 場合 減額 標準負担額 助成額
ま
一 中 外来 入院 訪問 護 あ 場合 助成申請書 必要
例 (1) 外来 入院又 訪問 護 い 場合 枚
(2) 外来 入院 場合 枚
(3) 外来 入院 再入院 場合 枚
(4) 外来 入院 訪問 護 場合 枚
