成 日
先 越市長
申請者 住所： 越市大字○○
□□農家組合長
氏 ：○○ ○○ 印 電 ：△△△－△△△△
記代理人 住所：
氏 ： 印 電
越農業振興地域整備計
め
農用地利用計
変更申出書
越農業振興地域整備計 め 農用地利用計 農用地区域へ 編入 を変更 い
関係書類を添付 申請
1 農用地利用計 変更を要する土地 所在等
大字 字 地 番
地 目
面 積 m2
所 者 氏
登
記
簿 現
況 登記簿 変 更
○○ □□ ○○ 田 田 ○○ ○○
○○ □□ ○○ 田 田 ○○ ○○
○○ □□ ○○ 田 田 ○○ ○○
○○ □□ ○○ 田 田 ○○ ○○
計 筆
田 m
2
畑 m 2
採草放牧地 m 2
計 m2
記入例
複数 土地所有者 編入をする場 合 申請者 代表者 内会長 農家組合長等 も可
事業計 ※目的欄 優良農地確保 め ほ場整備実施 め 中山間地直接支払制度
実施 め 具体的 記入
目 的
中山間地直接支払制度実施 め
土地改良事業施行状況
事業 地区 工期 受益面積
県営ほ場整備事業 ○○地区 昭和○ ～
昭和○
ha
添付書類 表示 綴 提出 く い ※正本 部 副本 部
位置 住宅地 等 写 等 要望箇所を朱書 記入 く い
公 写
申請箇所 写真 変更箇所を赤 撮影 日明記及び撮影方向記入 位置 添付
土地 全部事 証明書 写 申請地全部
意見書
隣地 意書 申請地 隣接 農振白地 場合
意
見
書
土 地 改 良 区
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大字○○
代表者 理事長
氏 ○○ ○○ 印
農業協 組合
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大字藤巻
代表者 代表理事理事長
氏 ○○ ○○ 印
森 林 組 合
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大字○○
代表者 代表理事
氏 ○○ ○○ 印
内 会
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大字○○
代表者 内会長
氏 ○○ ○○ 印
農 家 組 合
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大字○○
代表者 農家組合長
氏 ○○ ○○ 印
※土地改良区 申請地を所管 土地改良区
※農業協 組合 え 越農業協 組合本店 藤巻
※意見書 徴収 内会 農家組合 →土地改良区→農業協 組合
◆農用地利用計 変更 係 意見 つい
申請者 ○○ ○○ よ 農用地利用計 変更 つい
記 お 意見を付
記 土 地 改 良 区
意見
農業協 組合 意見
森 林 組 合 意見
内 会
意見
農 家 組 合
隣
地
意
書
成 日
申請人 ○○ ○○ よ 別紙記載 農用地利用計 変更 対
申請地 隣接土地所 者 意
隣地所 者
隣地 表示
住 所 氏 印
大字・字 地番
○○ △△ 越市大字○○ □□ □□
○○ △△ 越市大字○○ □□ □□
意
書
成 日
申請人 ○○ ○○ よ 別紙記載 農用地利用計 変更 対
当 地 土地所 者 意
土地所 者
土地 表示
住 所 氏 印
大字・字 地番
○○ △△ 越市大字○○ □□ □□
○○ △△ 越市大字○○ □□ □□
○○ △△ 越市大字○○ □□ □□
