まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申込書
平成 年 月 日 長野市長 加藤 久雄 宛
法人名
代表者名
本社住所
貴市の「パラスポーツを軸とした地域活性化プロジェクト」について、下記のとおり寄附を申 し込みます。
記
１ 寄附申込額 円
２ 寄附方法について
下記の金融機関等の納付書での振込をお願いしています。
八十二銀行、長野信用金庫、長野県信用農業協同組合連合会、長野県信用組合、 みずほ銀行、三井住友銀行、北陸銀行、長野銀行、三菱ＵＦＪ信託銀行、 長野県労働金庫、商工組合中央金庫長野支店、ゆうちょ銀行・各郵便局、 ながの農業協同組合、グリーン長野農業協同組合
※ その他払込方法を希望する場合は、別途ご相談ください。
３ 法人名と寄附申込額の公表について（いずれかにチェックをお願いします）
□ 希望する（法人名と寄附申込額） □ 希望する（法人名のみ）
□ 希望しない
４ 今後の寄附の意向について（いずれかにチェックをお願いします）
□ 今年度のみ寄附 □ 翌年度以降は未定
□ 翌年度以降も寄附を申込み予定
５ 担当者連絡先
所属： 氏名：
住所： 電話番号：
※ 企業版ふるさと納税の対象は、10 万円以上の寄附になります。
※ 寄附いただく額は，年度ごとに確定した事業費の範囲内となりますので、申込みいただいた 寄附金額等について、事業費確定後に調整させていただくことがあります。
※ 寄附金の受領後，税額控除に必要となる受領証を送付いたします。
