様式第 5 号（第 8 関係）
長 野 市 子 ど も わ く わ く 体 験 事 業 補 助 金 交 付 請 求 書
平成 年 月 日
（宛先）
長 野 市 長
平成 年 月 日付け 長野市指令29家第 -2号 で確定（決定）のあった 平成 29 年度長野市子どもわくわく体験事業補助金を下記のとおり交付してください。
記
団 体 名 けんぜん育成会
代表者住所 長野市大字鶴賀緑町1613 代表者氏名 会長 青木 年男 ㊞ 連絡先（電話） 224－5085
1 確 定 額 円
2 概算払を受けた額 円
3 請 求 額 円
4 送 金 先
金 融 機 関
銀 行
健全 信用金庫 長野支 店
農 協 所
口 座 の 種 類 当 座 普 通
フ リ ガ ナ ケンゼンイクセイカイ カイケイ ミドリマチコ
口 座 の 名 義
けんぜん育成会 会計 緑 町子
口 座 番 号
1 2 3 4 5 ６
記入例
「補助金決定通知の番号-02」（枝番号）を記入 記入しない
記入しない
記入しない
通帳の口座名義 どおりに記入
右づめで記入
「肩書き」も記入！
申 請 時 か ら 実 施 後 の 実 績 報 告 ま で 全 て同じ印鑑で！
様式第 5 号（第 8 関係）
長 野 市 子 ど も わ く わ く 体 験 事 業 補 助 金 交 付 請 求 書
平成 年 月 日
（宛先）
長 野 市 長
平成 年 月 日付け 長野市指令29家 第 -2号 で確定（決定）のあった 平成 29 年度長野市子どもわくわく体験事業補助金を下記のとおり交付してください。
記
団 体 名 代表者住所
代表者氏名 ㊞
連絡先（電話）
1 確 定 額 円
2 概算払を受けた額 円
3 請 求 額 円
4 送 金 先
金 融 機 関
銀 行
信用金庫 店
農 協 所
口 座 の 種 類 当 座 普 通
フ リ ガ ナ
口 座 の 名 義
口 座 番 号
