子 家 第 号
成 30 日
都 道 府 県
各 指 都 市 民 生主 管 部 局 長 殿
児 童相 談 所設 置 市
厚 生労 働 省 子 家 庭 局家 庭 福 祉 課 長
印 省 略
養 子縁 組 あ 業 許 可 等 適 実 施 い
成 30 民 間あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童
保 護等 関 法 成 28 法 第110号 法 い う 施 行
暴 力団 員 暴力 団 員 当 行 防 等 関 法 成 法 第77
号 第 条 第 号 規 暴 力 団 員 い う 関 係 業 者
等 法 基 く 養子 縁 組あ 業 担 い手 極 適 当 あ
そ う 業 者 等 養 子 縁 組 あ 業 排除 徹底 必 要 あ 法 第 26 条 規 由 該 当 養 親 希 望 者 対 養 子 縁 組 あ
行 わ い う 必 要 あ 記 留 意
養 子縁 組 あ 業 許 可 等 適 実 施 い く う 願 い い 本 通 知 地 方 自 治法 昭和22 法 第67号 第245条 第 項 規 基 く 技 術 的 言 あ 申 添 え
本 通知 記 及 び 内容 警 察 庁 協 議 済 あ
庁 刑 局 組 織 犯 罪 対 策 部 暴 力 団 対 策 課 長 警 視 庁 組 織 犯 罪 対 策 部 長 及 び 各 道 府県 警 察 本 部 長 等 添 民 間 あ 機 関 養子 縁 組あ 業
暴 力 団 排 除 推 進 い 成 30 日 付 警 察 庁 暴 第 70 号
出 い 本 通 知 併 参 考 い
記
養 子 縁 組 あ 業 許 可 適 実施 暴 力 団 員 対 対 応 い
養 子 縁 組 あ 業 許 可 い 法 第 条 第 項 第 号 い
社 会的 信 望 許 可 基 準 い 養 子 縁 組
あ 業 許可 う 者 い 該 当 場 合 社
会 的信 望 言え い 許可 い
暴 力 団 員等 い う 該 当 法人
役 員 営 業 関 成 者 行 能 力 い 未 成 者 そ 法 理 人 暴 力団 員 等 該 当 法人
暴 力 団 員 等 そ 業 活 動 支 配 法人
暴 力 団 員 等 そ 業務 従 又 そ 業 務 補 者 使 用 そ あ 法 人
業 活 動 支 配 法 人 い 該 当 法 人
い う
・ 暴 力 団 員 等 親 族 実 婚 姻 関 係 あ 者 含 又 暴 力 団 若
く 暴 力 団 員 密接 関係 者 業主 あ ほ 多 額
出 資又 融 資 行い 業 活 動 相 当程 度 影 響 力 い 法 人 ・ 暴力 団 員 等 業活 動 相 当程 度 影 響 力 背 景 目 い
問 わ 多 額 金 品 そ 他 産 利 益 供 い 又 売 買 請 委 任 そ 他 償契 約 締 結 い 法 人
暴 力 団 員 等 該当 性 関 警 察 情 報提 供 依 頼 及 び申 請 対 応 い 養 子縁 組 あ 業 許 可 申 請 都道 府 県 等 都道 府 県 指 都 市 及 び 児 童 相 談 所 設 置 市 い う 許 可 う 法 人
役 員 い 申 請 者 い う い
該 当 い 宣 誓 書 参 考 様 式 い
確 認 暴 力団 員 等 該 当 性 い 警 察 対 照 会書 参 考 様式 情 報 提供 求
警 察 対 暴 力 団 員 等該 当 性 情 報 求 当 警 視 庁 道府 県 警察 本 部 暴 力団 対 策担 当 課 窓 口 留 意
法 第 条 第 項 規 許 可 基準 項 第 号 除い 満
法 第 条 掲 格 由 い 該 当 い 確 認 段 階
宣 誓 書 写 添付 申 請者 人 項 所 氏
ふ 生 日 性 明 行 う
警 察 対 情 報 提供 依 頼 行 う い 申 請者 意 得 そ 許 可 申 請 項 い 申 請 者 生 日 及 び 性 い 提 供 求
意 又 提 供 得 い 場合 申 請 係 許可 基 準 満
確認 い 許 可 い 寧 説 明
そ 意 又 提 供 得 い 場 合 許 可 基 準 満 確 認 い 理 由 当 該申 請 拒 否
警 察 情報 提 供 申 請 者 暴 力団 員 等 関 係 明 場 合 許 可基 準 該 当 い 理由 養 子 縁 組あ 業 許 可
い 旨 申 請 者 示
疑わ 場 合 記 様 方 法 警察 対 情報 提 供 依 頼 可 能 あ そ 民間 あ 機関 暴 力 団 員等 関係
明 場 合 許 可基 準 該 当 い 速 や 是 求
禁 錮 刑 処 者 等 対応 い
法 第 条 条 第 号 第 号 係 部 限 規
申 請者 い 該 当 場合 養 子 縁 組 あ 業 許 可
い
禁 錮 刑 処 そ 執 行 終わ 又 執 行
く 日 起算 経 過 い 者 法 第 条 第 号
法 児 童 福 祉法 昭和22 法 第164号 児 童 買春 児 童 ポル ノ 係 行 等 規 制 及 び処 罰 並び 児 童 保護 等 関 法 成 11 法 第
52 号 い 児 童 ポ ル ノ規 制 法 い う そ 他 国民 福 祉 関 法 民 間 あ 機 関 養 子 縁組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 施 行 成29 政 第290 号 い
いう 第 条 各 号 掲 法 限 規 罰 金刑 処
そ 執 行 終 わ 又 執行 く 日 起 算
経過 い 者 法 第 条 第 号
児 童 虐 待 防 等 関 法 成 12 法 第 82号 第 条 規 児童 虐 待 又 児童 福 祉法 第 33条 10 規 被 措 置 児童 等 虐待 行 者そ 他 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者 法 第 条 第 号
犯 歴 情 報 確 認 い
養 子 縁 組 あ 業 許 可 申 請 都 道 府 県 等 申 請 者
い 該 当 い 宣 誓 書 確認
当 該申 請 者 本 籍地 市町 村 対 法 第 条 規 必 要 照 会 あ 旨 添 え 刑 罰 証 明 書 交 付 い 依 頼 参 考 様 式 犯 歴 情報 照 会 行う
犯 歴 情 報 照 会 当 宣 誓 書 写 添 付 申 請 者
人 項 氏 生 日 本 籍 地 等 明 行 う
準 用
市 町村 情 報提 供 申 請者 格 由 該 当 明 場 合
格 由 該当 理 由 養 子縁 組 あ 業 許 可 い
旨 申 請 者 示
許可 民 間 あ 機 関 格 由 該当 疑 わ
場 合 記 様 方 法 市町 村 対 犯 歴 情報 照会
そ 民 間 あ 機 関 格 由 該 当 明 場 合
児 童 虐 待 及び 被 措置 児 童 等 虐 待 確 認 い
養 子 縁 組 あ 業 許 可 申 請 都 道 府 県 等 申 請 者
該 当 い 確 認 宣 誓書 確認 基本
確 認 加 え 必 要 応 申 請者 居 地 等 都 道府 県 等 対 照 会 書 参考 様 式
・ 申 請 者 親 録 状 況
・ 申 請 者 関 児 童相 談 所 相 談 付 会議・ 援 方 針 会 議 等 結果 相 談 種 児童 虐 待 相 談 決 案 無
・ 申 請 者 被 措置 児 童等 虐 待 行 無 い 照 会 行う 適 確 認 行 う
照会 当 宣 誓 書 写 添 付
準 用
都 道 府 県 等 情 報 提 供 申請 者 格 由 該当
明 場 合 又 許 可 民 間 あ 機 関 格 由 該 当
疑 わ 場合 対応 い 準 用
養 親 希 望 者 対 養 子 縁 組 あ 適 実 施 暴 力 団 員 対 対 応 い
民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 行 い 養 親 希 望 者
い 法 第 26 条 い 規 い 養 子 縁 組あ 業 許
可 基準 異 養 親 希望 者 社 会 的信 望 い 排
除 い い
養 親 希 望者 又 そ 居 人 い 養親 希 望 者 等 い う 暴 力 団 員 等 関 係 場 合 当 該 養 親 希 望 者 対
養 子 縁 組 あ 極 慎 行 う あ そ 民 間 あ
機 関 養 親 希望 者 等 暴 力 団 員 等 関 係 い 宣誓 書 参
考 様 式 い 確 認 養 親 希 望 者
等 面 会 や 家 庭 訪 問 等 暴 力 団 員 等 関 係 疑 わ 場 合 児 童 最善 利益 図 観 当 該 養 親 希 望者 対 養 子 縁 組
あ い 慎 検 討 行う
禁 錮 刑 処 者 等 対応 い
民 間あ 機 関 法 第 26 条 条 第 号 第 号 係 部
限 規 養 親 希 望 者 等 い 該 当 場 合 養
子 縁組 あ 行 い
禁 錮 刑 処 そ 執行 終わ 又 執行
く 者 法 第26条 第 号
法 児 童 福 祉 法 児 童ポ ル ノ 規 制 法そ 他 国 民 福 祉 関 法 第
行 終 わ 又 執行 く 者 法第 26条 第 号 児 童 虐 待 防 等 関 法 第 条 規 児 童 虐 待 又 児 童 福 祉 法第33条 10 規 被 措 置 児 童 等虐 待 行 者 そ 他 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者 法第 26条 第 号
う 法 第 26 条 規 趣 旨 踏 え 養親 希 望者 等
該 当 否 確 認 行 う 民 間 あ 機関 対
法 要 請 あ 解 あ
犯 歴 情 報 確 認 い
民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 行 う 当 養 親 希 望 者 等
い 該当 い 宣 誓 書 確 認
養 親 希 望者 等 親 録 い 場 合 除 当 該 養 親 希 望 者 等 本 籍 地 市 町 村 対 刑 罰 証 明 書 交 付 い 依 頼 参 考 様 式 犯歴 情 報 照 会 行 う
犯 歴情 報 照 会 当 留意
個 人 情 報 保護 関 法 成15 法 第57号 第 者 提 供 関 規 照 本 籍 地 市 町 村 対 養親 希 望者 等 個 人 情 報 提 供 犯歴 情 報 照 会 行 う い 養親 希 望 者 等 意
得 当 該 意 得 い 場合 養 親 希 望 者 等
い 該 当 い 確 認 い 養 子 縁組 あ
行 え い 寧 説 明
そ 意 得 い 場 合 養 親 希 望 者 等
い 該 当 い 確 認 協 力 得 い 理
由 当 該 養 親 希望 者 養 子 縁 組 あ 行 わ い
宣 誓 書 及 び あ 許 可 証 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児童 保護 等 関 法 施行 規 則 成 29 厚生 労 働 省
第 125 号 第 条 第 項 規 あ 許 可 証 いう 写 添 付
本 籍 地 市 町村 い 各 市町 村 個人 情 報 保 護 条例 第 者 提 供 関 規 犯 歴 情 報 提供 行う あ 本 通知 照 会 先 市 町 村 示 養 親 希望 者 等 犯 罪歴 確認 必 要 性 い 説 明
市 町村 情 報提 供 養 親 希 望 者 等 い
該 当 明 場 合 民 間あ 機 関 法 第 26 条 規 基
養 子 縁 組 あ 行 い
児 童 虐 待 及び 被 措置 児 童 等 虐 待 確 認 い
民 間あ 機 関 養 親 希望 者 等 該 当 い 確 認
宣 誓 書 確 認 基 本 確 認 加 え 必 要
・ 養 親 希 望 者 等 親 録状 況
・ 養 親 希 望 者 等 関 児 童 相 談 所 相 談 付 会議・援 方 針 会 議等 結 果 相談 種 児 童 虐 待相 談 決 案 無
・ 養 親 希 望 者 等 被 措置 児 童 等 虐 待 行 無 い 照 会 行う 適 確 認 行 う
照 会 当 準 用 都 道
府 県等 情 報提 供 養 親 希 望者 等 該 当 明
場 合 民 間 あ 機 関 法 第 26 条 規 基 養子 縁 組 あ
行 い
民 間 あ 機 関 確 認 係 周知 及 び 協 力 い 管 内 民 間 あ 機 関 対 本通 知 内 容 周 知
民 間 あ 機 関 及 び 確 認 適 行 え う 都
道 府県 等 管 内市 町 村 対 本 通知 内容 周 知 民 間 あ
機 関 照会 あ 必要 協 力 行う
留 意 項
本通 知 基 行 わ 情 報 交 換 係 情報 い 目 的 外 利 用 い 紛失 及 び漏 え い 防 そ 他 情 報 管 理 万 全 期
参 考 様 式 い 所 項 記 載 い 適 変更 用
参考 様 式
表面
宣
誓
書
誓 約 項
民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成28 法 第110号 法 いう 第 条 第 項 規 養 子縁 組 あ 業 許 可 基 準 満
法 第 条 規 格 由 い 該 当 い
い 該当 い
・ 役 員 暴 力団員又 暴力団 員 く 日 経 過 い 者 暴力
団員等 いう 該 当 法 人
・ 役員 営業 関 成 者 行 能 力 い未成 者 そ 法 理人
暴力団 員等 該当 法人
・ 暴力 団員等 そ 業活動 支配 法人 ※
・ 暴力 団員等 そ 業 務 従 又 そ 業務 補 者 使 用 そ あ
法人
※ 業 活動 支配 法人 い 該 当 法人 い う
・ 暴 力 団員 等 親 族 実 婚姻 関 係 あ 者 含 又 暴 力 団 若 く 暴
力団員 密接 関係 者 業主 あ ほ 多額 出資 又 融資
行い 業活 動 相 当 程度 影 響力 い 法人
・ 暴力団 員等 業 活動 相当程 度 影 響 力 背景 目 い 問
わ 多額 金品 そ 他 産 利益供 い 又 売買 請 委任
そ 他 償契 約 締 結 い 法人
意 項
確 認 官 署 対 役 員 関 個 人 情報 提供 照 会 行わ
必要 役員 情 報 性 生 日 本 籍地 提 供
日
● ●● ● 知 市長 様
記誓 約 項 及 び 意 項 い 確認 誓 約 及 び 意
法 人 称
裏面
参考 民間あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 抄
許可 基準 等
第七条 都道府 県知 前条第 項 許 可 申 請 掲 基準 適 合 い 認
項 許可 い
養子 縁組あ 業 行う 必 要 経 理 的基礎
養子 縁組あ 業 行う 者 そ 者 法 人 あ 場合 あ そ 経 営 担
当 役 員 社会的 信 望
申請 者 社 会福祉 法 人 療 法人そ 他厚 生 労働省 者 あ
四 養 子 縁 組 あ 業 経 理 他 経 理 離 等 そ 性 格 社 会 福 祉 法 人
準 あ
五 営利 目的 養 子縁組あ 業 行 う い
脱税 そ 他 目 的 養子 縁組あ 業 行 う い
七 個人 情報 適 管 理 及び 児童 児童 父母 養親 希望者 そ 他 関係者 秘密
守 必 要 措 置 講 い
前各 号 ほ 申請者 養子 縁組あ 業 適 遂行
能力
略
許可 格 由
第 条 都道府 県知 前条第 項 規 わ 各 号 い 該当
者 対 第 条 第 項 許 可 い
成 被 見 人又 被 保 人
破産 者 復 権 得 い
禁錮 刑 処 そ 執行 終わ 又 執 行 く 日
起算 五 経 過 い者
四 法 児 童 福 祉法 昭 和 十 法 第百 十 四 号 児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ
係 行 等 規 制及び 処 罰並び 児童 保護等 関 法 成 十 法 第五 十
号 そ 他 国民 福祉 関 法 政 規 罰 金 刑 処
そ 執行 終 わ 又 執行 く 日 起 算 五 経過
い者
五 児童 虐待 防 等 関 法 成十 法 第 十 号 第 条 規 児童
虐 待 又 児 童 福 祉 法 第 十 条 十 規 被 措 置 児 童 等 虐 待 行 者 そ 他 児
童 福祉 関 著 く 適当 行 者
第十 条第 項 規 養子縁 組あ 業 許可 消 そ 消
日 起算 五 経過 い者
七 営業 関 成 者 行 能力 い未成 者 あ そ 法 理人
前各号又 号 い 該当
参考 様 式
日
● ●県 警 察 本 部 暴力 団 対策 主 管 課 長 殿
● ●県 養 子 縁 組 あ 業 主 管 課 長
照
会
書
民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成28 法 第110 号 法 い う 基 く 養子 縁 組あ
業 許 可 等 務 関 記 者 養 子 縁組 あ 業 許可 等 適 実 施 い 成 30 日 付 子 家 0309 第 号厚 生 労 働省 子 家 庭 局 家 庭 福 祉 課 長 通 知 規 暴 力 団 排 除 条 項 該 当 否 い
通知 基 照 会
記
法 人 称
表 者 及 び 役員 人 項 氏 氏 ふ 生 日 性 所
参考 暴力団 排除条 項
・ 役 員 暴 力団員又 暴力団 員 く 日 経 過 い 者 暴力
団員等 いう 該 当 法 人
・ 役員 営業 関 成 者 行 能 力 い未成 者 そ 法 理人
暴力団 員等 該当 法人
・ 暴力 団員等 そ 業活動 支配 法人
・ 暴力 団員等 そ 業 務 従 又 そ 業務 補 者 使 用 そ あ
参考 様 式
日
● ●● ● 市 町 村 長 殿
● ●● ● 知 市長
刑罰証明書
交付
い
依頼
民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成28 法 第110 号 法 い う 基 く 養子 縁 組あ
業 許 可 等 務 関 法第 条 格 由 該 当 否 確 認
記 者 刑 罰 証明 書 紙 必 要 交付 い う 願
い 致
記
表 者 及 び 役員 人 項
氏 生 日 本 籍 地
日
日
日
日
日
照 会 対 象
者 該 当 否 い
・ 禁 錮 刑 処 そ 執 行 終わ 又 執行 く
日 起 算 経 過 い 者
・ 国 民 福 祉 関 法
※
規 罰 金 刑 処 そ 執 行
終わ 又 執 行 く 日 起 算 経 過
い 者
・ 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
※ 国 民 福 祉 関 法
・ 児童 福 祉 法 昭和22 法 第164 号 ・ 生活 保 護 法 昭和25 法 第144 号 ・ 社会 福 祉 法 昭和26 法 第45号
・ 社会 福 祉 士 及 び介 護 福祉 士 法 昭和 62 法 第30 号 ・ 介護 保 険 法 成 法 第123号
・ 児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ 係 行 等 規 制 及 び 処 罰 並 び 児 童 保 護 等 関 法 成11 法 第52号
・ 児童 虐 待 防 等 関 法 成12 法 第82号
・ 害 者 日 常 生 活 及 び 社会 生 活 総 合的 支援 法 成 17 法 第123号
・ 就 学 前 子 関 教 育 保 育 等 総 合 的 提 供 推 進 関 法 成18 法 第77号
・ 害 者 虐 待 防 害 者 養 護 者 対 支 援 等 関 法 成
23 法 第79号
・ 子 ・ 子 育 支 援 法 成24 法 第65号
・国 家 戦 略 特 域 法 成25 法 第107号 第12条 第15項 及 び 第17項 第19項 規 限
・ 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成 28 法 第110 号
※ 児 童 福祉 関 著 く 適当 行 者
刑 法 明 治40 法 第 45号 第22 章 法第184 条 除 く 罪 わ い 及 び 強 制 性交 等 罪 犯 者 そ 他 児 童 関 わ 罪 犯 者
照 会 理 由
本 件 照 会 法 第 条 養子 縁 組あ 業 許 可 格 由 関
証 明 必 要 あ
参考 民間あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 抄
許可 基準 等
第七条 都道府 県知 前条第 項 許 可 申 請 掲 基準 適 合 い 認
項 許可 い
養子 縁組あ 業 行う 必 要 経 理 的基礎
養子 縁組あ 業 行う 者 そ 者 法 人 あ 場合 あ そ 経 営 担
当 役 員 社会的 信 望
四 養 子 縁 組 あ 業 経 理 他 経 理 離 等 そ 性 格 社 会 福 祉 法 人
準 あ
五 営利 目的 養 子縁組あ 業 行 う い
脱税 そ 他 目 的 養子 縁組あ 業 行 う い
七 個人 情報 適 管 理 及び 児童 児童 父母 養親 希望者 そ 他 関係者 秘密
守 必 要 措 置 講 い
前各 号 ほ 申請者 養子 縁組あ 業 適 遂行
能力
略
許可 格 由
第 条 都道府 県知 前条第 項 規 わ 各 号 い 該当
者 対 第 条 第 項 許 可 い
成 被 見 人又 被 保 人
破産 者 復 権 得 い
禁錮 刑 処 そ 執行 終わ 又 執 行 く 日
起算 五 経 過 い者
四 法 児 童 福 祉法 昭 和 十 法 第百 十 四 号 児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ
係 行 等 規 制及び 処 罰並び 児童 保護等 関 法 成 十 法 第五 十
号 そ 他 国民 福祉 関 法 政 規 罰 金 刑 処
そ 執行 終 わ 又 執行 く 日 起算 五 経過
い者
五 児童 虐待 防 等 関 法 成十 法 第 十 号 第 条 規 児童
虐 待 又 児 童 福 祉 法 第 十 条 十 規 被 措 置 児 童 等 虐 待 行 者 そ 他 児
童 福祉 関 著 く 適当 行 者
第十 条第 項 規 養子縁 組あ 業 許可 消 そ 消
日 起算 五 経過 い者
七 営業 関 成 者 行 能力 い未成 者 あ そ 法 理人
前各号又 号 い 該当
紙
刑
罰
証
明
書
氏
生 日 日 生
記 者 い 該 当 い 該 当 相違 あ
・ 禁 錮 刑 処 そ 執 行 終わ 又 執行 く
日 起 算 経 過 い者
・ 国 民 福 祉 関 法
※
規 罰 金 刑 処 そ 執 行
終 わ 又 執 行 く 日 起 算 経 過 い 者
・ 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
※
※ 国 民 福 祉 関 法
・ 児 童 福 祉 法 昭 和22 法 第164号 ・ 生 活 保 護 法 昭 和25 法 第144号 ・ 社 会 福 祉 法 昭 和26 法 第45号
・ 社 会 福 祉 士 及 び 介 護 福 祉 士 法 昭 和62 法 第30号 ・ 介 護 保 険 法 成 法 第123号
・児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ 係 行 等 規 制 及 び 処 罰 並 び 児 童 保 護 等 関 法 成
11 法 第52号
・ 児 童 虐 待 防 等 関 法 成12 法 第82号
・ 害 者 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 総 合 的 支 援 法 成17 法 第123号 ・ 就 学 前 子 関 教 育 保 育 等 総 合 的 提 供 推 進 関 法 成 18 法
第77号
・ 害 者 虐 待 防 害 者 養 護 者 対 支 援 等 関 法 成23 法 第79号 ・ 子 ・ 子 育 支 援 法 成24 法 第65号
・ 国 家 戦 略 特 域 法 成25 法 第107号 第12条 第15項 及 び 第17項 第19
項 規 限
・ 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成 28 法 第110号
※ 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
刑 法 明 治40 法 第45号 第22章 法 第184条 除 く 罪 わ い 及 び 強 制 性 交 等 罪 犯 者 そ 他 児 童 関 わ 罪 犯 者
日
参考 様 式
日
● ●● ● 知 市長 殿
● ●● ● 知 市長
照
会
書
民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成28 法 第110 号 法 い う 基 く 養子 縁 組あ
業 許 可 等 務 関 記 者 児 童 虐 待 防 等 関 法 成 12 法 第82号 第 条 規 児 童虐 待 又 児 童 福 祉 法 昭 和22 法 第164 号 第33条 10 規 被 措 置 児 童等 虐 待 行 無 確 認 必
要 あ 回答 い う 願 い 致
記
表 者 及 び 役 員 人 項 氏 氏 ふ 生 日 性 所
勤 務歴 あ 児 童福 祉 施設 称 及 び当 該 児童 福 祉 施 設 勤 務 期間 等
照 会 対 象
者 関 照 会 時 養 育 親 又 養 子 縁 組 親 親
いう 録 無
者 照 会 時 い 親 録 い 場 合 除
項
者 関 児 童 相 談 所 会 議 ・ 援 方 針 会 議 等 結 果 基 児 童虐 待 相 談 対 応 案 無
者 被 措置 児 童等 虐 待 行 無
照 会 理 由
本 件 照 会 法 第 条 規 養 子 縁組 あ 業 許可 格 由
参考 民間あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 抄
許可 格 由
第 条 都道府 県知 前条第 項 規 わ 各 号 い 該当
者 対 第 条 第 項 許 可 い
～四 略
五 児童 虐待 防 等 関 法 成十 法 第 十 号 第 条 規 児童
虐 待 又 児 童 福 祉 法 第 十 条 十 規 被 措 置 児 童 等 虐 待 行 者 そ 他 児
童 福祉 関 著 く 適当 行 者
・七 略
参考 様 式
表面
宣
誓
書
誓 約 項
い 該当 い
成 被 見 人又 被保 人
禁 錮 刑 処 そ 執 行 終わ 又 執 行
く 者
国 民 福 祉 関 法 規 罰金 刑 処 そ 執 行 終
わ 又 執 行 く 者
児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
養 親 希 望 者 研修 民 間あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保護 等 関 法 施行 規 則 成29 厚生 労 働 省 第125号 第10条 第 項 第 号 規 養 親 希 望 者 研修 いう 修 了 い い 者
暴 力 団 員 暴 力 団 員 く 日 経 過 い 者 暴 力 団 員等 い う そ 他暴 力 団 員 等 関 係 者 い
居 人 及 び い 該 当 い
意 項
民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成 28 法 第 110号 第 24 条 第 項及 び 第 30 条 規 確 認
協力
確 認 官 署 対 養 親 希望 者 及 び そ 居 人 関 個 人 情 報 提 供 照 会 行 わ
日
● ●法 人 ● ● ● ●
表 ● ● ● ● 様
記誓 約 項 及 び 意 項 い 確認 誓 約 及 び 意
裏面
参 考 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 抄
養 親 希 望 者 養 子 縁 組 あ 申 込 等
第 十 四 条 略
民 間 あ 機 関 養 親 希 望 者 養 子 縁 組 あ 申 込 あ 掲 項
厚 生 労 働 省 確 認 い
養 親 希 望 者 氏 生 日 性 及 び 所
養 親 希 望 者 居 人 あ 場 合 あ 当 該 居 人 氏 生 日 及 び 性 並 び 養 親 希 望
者 関 係
養 親 希 望 者 職 業 収 入 及 び 経 歴
四 養 親 希 望 者 居 宅 状 況 そ 他 家 庭 状 況
五 そ 他 厚 生 労 働 省 項
略
養 子 縁 組 あ い 養 親 希 望 者
第 十 条 民 間 あ 機 関 養 親 希 望 者 い 該 当 者 あ 又 そ 居 人
第 号 第 四 号 い 該 当 者 あ 当 該 養 親 希 望 者 対 養 子 縁 組 あ
行 い
成 被 見 人 又 被 保 人
禁 錮 刑 処 そ 執 行 終 わ 又 執 行 く 者
法 児 童 福 祉 法 児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ 係 行 等 規 制 及 び 処 罰 並 び 児 童 保 護 等
関 法 そ 他 国 民 福 祉 関 法 政 規 罰 金 刑 処 そ
執 行 終 わ 又 執 行 く 者
四 児 童 虐 待 防 等 関 法 第 条 規 児 童 虐 待 又 児 童 福 祉 法 第 十 条 十 規
被 措 置 児 童 等 虐 待 行 者 そ 他 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
五 児 童 養 育 適 行 う 必 要 知 識 及 び 技 能 習 得 及 び 向 必 要 研 修
厚 生 労 働 省 修 了 い い 者
第 十 四 条 第 項 又 第 十 条 規 確 認 協 力 い 意 い 者
養 子 縁 組 成 否 等 確 認
第 十 条 民 間 あ 機 関 そ 行 養 子 縁 組 あ 関 掲 項 確 認
い
養 子 縁 組 成 立 必 要 手 続 開 始 無
児 童 養 親 希 望 者 間 養 子 縁 組 成 否
前 号 養 子 縁 組 成 立 場 合 い そ 成 立 日 間 当 該 養 子 縁 組 係 児
童 監 護 状 況 そ 他 厚 生 労 働 省 項
参 考 国 民 福 祉 関 法
・ 児 童 福 祉 法 昭 和22 法 第164号 ・ 社 会 福 祉 法 昭 和26 法 第45号 ・ 児 童 扶 養 手 当 法 昭 和36 法 第238号
・ 特 児 童 扶 養 手 当 等 支 給 関 法 昭 和39 法 第134号 ・ 児 童 手 当 法 昭 和46 法 第73号
・児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ 係 行 等 規 制 及 び 処 罰 並 び 児 童 保 護 等 関 法 成 11 法 第
52号
・ 就 学 前 子 関 教 育 保 育 等 総 合 的 提 供 推 進 関 法 成18 法 第77号
・ 成 十 度 等 子 手 当 支 給 関 法 成22 法 第19号
・ 成 十 度 子 手 当 支 給 等 関 特 措 置 法 成23 法 第107号 ・ 子 ・ 子 育 支 援 法 成24 法 第65号
・ 国 家 戦 略 特 域 法 成25 法 第107号 第12条 第15項 及 び 第17項 第19項 規 限
・民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成28 法 第110号
参 考 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
児 童 虐 待 防 等 関 法 成12 法 第82号 第 条 規 児 童 虐 待 若 く 児 童 福 祉 法 第33条 10 規 被 措 置 児 童 等 虐 待 行 者 又 刑 法 明 治40 法 第45号 第22章 法 第184条 除 く 罪 わ い 及 び 強 制 性 交 等 罪 犯 者 そ 他 児 童 関 わ 罪 犯 又
参考 様 式
日
● ●● ● 市 町 村 長 様
● ●法 人 ● ● ● ● 表 ● ● ● ●
刑罰証明書
交付
い
依頼
養子 縁 組 あ 関 養親 希 望 者 及 びそ 居 人 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護等 関 法 成 28 法 第
110号 法 い う 第 26 条 由 該 当 否 確 認
記 者 刑 罰 証 明書 紙 必 要 交 付 い う 願 い 致
記
養 親 希 望 者 及び そ 居 人 人 項
氏 生 日 本 籍 地
日
日
日
日
照 会 対 象
記 者 該当 否 い
・ 禁 錮 刑 処 そ 執 行 終わ 又 執行 く
者
・ 国 民 福 祉 関 法
※
規 罰 金 刑 処 そ 執 行
終わ 又 執行 く 者
・ 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
※ 国 民 福 祉 関 法
・ 児童 福 祉 法 昭和22 法 第164 号 ・ 社会 福 祉 法 昭和26 法 第45号 ・ 児童 扶 養 手 当 法 昭和 36 法 第238号
・ 特 児 童 扶 養 手当 等 支 給 関 法 昭 和39 法 第134号 ・ 児童 手 当 法 昭和46 法 第73号
・ 児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ 係 行 等 規 制 及 び 処 罰 並 び 児 童 保 護 等 関 法 成11 法 第52号
・ 就 学 前 子 関 教 育 保 育 等 総 合 的 提 供 推 進 関 法 成18 法 第77号
・ 成 十 度 等 子 手 当 支 給 関 法 成 22 法 第 19号
・ 成 十 度 子 手 当 支 給 等 関 特 措 置 法 成
23 法 第107号
・ 子 ・ 子 育 支 援 法 成24 法 第65号
・国 家 戦 略 特 域 法 成25 法 第107号 第12条 第15項 及 び 第17項 第19項 規 限
・ 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成 28 法 第110 号
※ 児 童 福祉 関 著 く 適当 行 者
刑 法 明 治40 法 第 45号 第22 章 法第184 条 除 く 罪 わ い 及 び 強 制 性交 等 罪 犯 者 そ 他 児 童 関 わ 罪 犯 者
照 会 理 由
本 件 照 会 法 第 26 条 由 関 証 明 必 要
あ
参 考 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 抄
養 子 縁 組 あ い 養 親 希 望 者
第 十 条 民 間 あ 機 関 養 親 希 望 者 い 該 当 者 あ 又 そ
居 人 第 号 第 四 号 い 該 当 者 あ 当 該 養 親 希 望 者 対
養 子 縁 組 あ 行 い
成 被 見 人 又 被 保 人
禁 錮 刑 処 そ 執 行 終 わ 又 執 行 く 者
法 児 童 福 祉 法 児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ 係 行 等 規 制 及 び 処 罰 並 び 児 童
保 護 等 関 法 そ 他 国 民 福 祉 関 法 政 規 罰 金
刑 処 そ 執 行 終 わ 又 執 行 く 者
四 児 童 虐 待 防 等 関 法 第 条 規 児 童 虐 待 又 児 童 福 祉 法 第 十 条 十
規 被 措 置 児 童 等 虐 待 行 者 そ 他 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行
者
要 研 修 厚 生 労 働 省 修 了 い い 者
第 十 四 条 第 項 又 第 十 条 規 確 認 協 力 い 意 い 者
参 考 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 施 行
成29 政 第290号 抄
法 第 条 第 四 号 政 法
第 条 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法
法 い う 第 条 第 四 号 政 法
略
社 会 福 祉 法 昭 和 十 法 第 四 十 五 号
～ 略
七 就 学 前 子 関 教 育 保 育 等 総 合 的 提 供 推 進 関 法 成 十 法
第 七 十 七 号
略
九 子 ・ 子 育 支 援 法 成 十 四 法 第 十 五 号
十 国 家 戦 略 特 域 法 成 十 五 法 第 百 七 号 第 十 条 五 第 十 五 項 及 び 第 十 七 項
第 十 九 項 規 限
法 第 十 条 第 号 政 法
第 条 法 第 十 条 第 号 政 法
児 童 扶 養 手 当 法 昭 和 十 法 第 百 十 号
特 児 童 扶 養 手 当 等 支 給 関 法 昭 和 十 九 法 第 百 十 四 号
児 童 手 当 法 昭 和 四 十 法 第 七 十 号
四 成 十 度 等 子 手 当 支 給 関 法 成 十 法 第 十 九 号
五 成 十 度 子 手 当 支 給 等 関 特 措 置 法 成 十 法 第 百
七 号
紙
刑
罰
証
明
書
氏
生 日 日 生
記 者 い 該 当 い 該 当 相違 あ
・ 禁 錮 刑 処 そ 執 行 終わ 又 執行 く
者
・ 国 民 福 祉 関 法
※
規 罰 金 刑 処 そ 執 行
終 わ 又 執 行 く 者
・ 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
※
※ 国 民 福 祉 関 法
・ 児 童 福 祉 法 昭 和22 法 第164号 ・ 社 会 福 祉 法 昭 和26 法 第45号 ・ 児 童 扶 養 手 当 法 昭 和36 法 第238号
・ 特 児 童 扶 養 手 当 等 支 給 関 法 昭 和39 法 第134号 ・ 児 童 手 当 法 昭 和46 法 第73号
・児 童 買 春 児 童 ポ ル ノ 係 行 等 規 制 及 び 処 罰 並 び 児 童 保 護 等 関 法 成
11 法 第52号
・ 就 学 前 子 関 教 育 保 育 等 総 合 的 提 供 推 進 関 法 成 18 法 第77号
・ 成 十 度 等 子 手 当 支 給 関 法 成22 法 第19号
・ 成 十 度 子 手当 支給等 関 特 措置法 成23 法 第107号
・ 子 ・ 子 育 支 援 法 成24 法 第65号
・ 国 家 戦 略 特 域 法 成25 法 第107号 第12条 第15項 及 び 第17項 第19
項 規 限
・ 民 間 あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 成 28 法 第110号
※ 児 童 福 祉 関 著 く 適 当 行 者
刑 法 明 治40 法 第45号 第22章 法 第184条 除 く 罪 わ い 及 び 強 制 性 交 等 罪 犯 者 そ 他 児 童 関 わ 罪 犯 者
日
参考 様 式
日
● ●● ● 知 市長 殿
● ●法 人 ● ● ● ●
表 ● ● ● ●
照
会
書
養子 縁 組 あ 関 記 者 児 童虐 待 防 等 関 法 成
12 法 第82号 第 条 規 児童 虐 待 又 児 童 福 祉法 昭和 22 法 第
164号 第 33条 10 規 被 措 置児 童 等虐 待 行 無 確 認
必要 あ 回 答 い う 願 い 致
記
養 親 希 望 者 及び そ 居 人 人 項 氏 氏 ふ 生 日 性 所 者 子 氏 勤 務 歴 あ 児 童 福 祉 施 設 称及 び 当 該 児 童 福祉 施 設 勤 務期 間 等
照 会 対 象
者 関 照 会 時 養 育 親 又 養 子 縁 組 親 親
いう 録 無
者 照 会 時 い 親 録 い 場 合 除
項
者 関 児 童 相 談 所 会 議 ・ 援 方 針 会 議 等 結 果 基 児 童虐 待 相 談 対 応 案 無
者 被 措置 児 童等 虐 待 行 無
照 会 理 由
本 件 照 会 民 間 あ 機 関 養子 縁 組 あ 係 児 童 保護 等 関 法 成28 法 第110号 第26 条 規 い 由 関
参考 民間あ 機 関 養 子 縁 組 あ 係 児 童 保 護 等 関 法 抄
養子 縁組 あ い 養親希望 者
第 十 条 民 間あ 機関 養親希 望者 い 該当 者 あ 又
そ 居 人 第 号 第四号 い 該当 者 あ 当該養親 希望
者 対 養子 縁組 あ 行 い
～ 略
四 児 童 虐 待 防 等 関 法 第 条 規 児 童 虐 待 又 児 童 福 祉 法 第 十
条 十 規 被 措 置 児 童 等 虐 待 行 者 そ 他 児 童 福 祉 関 著 く 適 当
行 者
