排水設備等工事着手届 大和地域の市設置型小型浄化槽申請書類 三原市ホームページ

原市小型浄化槽

排水設備等工事完了届

成 月 日

原 市 長 様

申 請 者 住 所

氏 名

電話番号

次 おり排水設備等 工事が完了した ，届け出ます。

届 出 区 分 排水設備 ・ 除害施設 新設 ・ 変更 ・ 廃止 設 置 場 所 原市大和

確 認 番 号 成 月 日 計 確認番号 第 号 完 了 月 日 成 月 日

検査希望 月日 成 月 日

指 定 工 事 店

住 所 名 称 代表者氏名

印

責 任 技 術 者 氏 名

記 届け出により，検査した結果 次 おり す。 起 案 成 月 日 起 案 者 職 氏 名

検 査 結 果

検査 月日 成 月 日 検査員

支 所 長 課 長 係 長 決

裁

検査済書交付番号及び 月日 成 月 日 番号