①講演会名 ②住所 ③氏名 ④年齢 ⑤性別 ⑥電話番号をご記入の上、FAX、郵送または Eメールでお申し込みください。代表者 1 名につき同行者は 3 名様までお申し込み可能です。 なお、同行者につきましても ② ∼ ⑤ をご記入ください。
代表者
郵便番号 住 所 氏 名 年齢 性別
男 女
歳
歳
歳
歳
男 女
男 女
男 女 同行者
①
同行者
②
同行者
③
〒
〒
〒
〒
電話番号（ ） −
申し込み方法
岡山市歯と口腔の健康づくり条例制定記念講演会
参加申込書（FAX 用）
フッ素入り
むし歯・ 歯周疾患予防を！
岡山市保健所健康づくり課
母子歯科保健係 宛
FAX：086−803−1758
お申し込み先
〒700−8546
岡山市北区鹿田町 1−1−1
岡山市保健所健康づくり課母子歯科保健係 FAX：086−803−1758
